基于医院临床数据中心的住院病历无纸化建设实践

广州市妇女儿童医疗中心为三级甲等专科医院，编制床位1400张，年出院患者约9万人次。经过多年努力，现已建成较为完备的业务系统，包括：数据集成平台、HIS、电子病历系统、LIS、PACS、护理管理系统、手术麻醉系统、重症监护系统等。信息系统建设一方面为医院管理和临床应用带来了便利，但另一方面也使得原本完整的住院病案内容分散在了各个不同的业务系统中，因医院传统病案管理模式为患者出院后，临床科室在规定时间内人工在各业务系统中打印和收集患者住院期间产生的病历内容，加上患者检验检查报告，并打印出病案首页，临床科室人员签字整理后形成完整的纸质病案统一送交到医院病案室。因此，临床人员需要花费较大的精力来收集、打印和整理出院患者的纸质病历，既增加了临床一线的工作压力，同时也给病案室的管理带来一系列的问题，例如纸质病历归档不及时、纸质病历丢失、纸质病历占用医用库房、病案损坏、病案归错架等。为解决纸质病历在医疗管理上的一系列问题，同时减轻临床一线的工作压力，我院于2015年开始通过临床数据中心来进行出院患者电子病历归档及质控，实行住院病历的无纸化管理。

2.1 临床数据中心建设 临床数据中心的建设是构建针对病人信息、病历文书、诊断、医嘱、检验检查报告信息、手术信息、数据字典等临床信息集合的数据仓库平台，并能够根据业务需求的不同主体，构建针对不同应用的数据集市。

在临床数据中心，诊疗数据是围绕患者为中心进行组织的，临床用户可以从多个角度查询、浏览和分析数据，其中的诊疗数据一般包括：患者基本信息、历次就诊病史、门急诊和住院诊断、处方信息、检验结果、医技类检查报告、医学影像、费用信息等。通过临床数据中心的建设将医院临床异构各业务信息系统中的数据释放出来，实现物理集中存储。

2.2 住院病案无纸化归档的流程 在建设好临床数据中心的基础上，为实现住院病案的无纸化归档管理，医院构建电子病历文档库，用于存储各业务系统自动归档上来的患者住院病历及其相关文档资料，具体电子病案文书无纸化流程如图1所示。

首先，对于有临床业务信息系统支持的，已经实现电子化系统的病历文书，例如患者的电子病历、电子医嘱、检验检查结果报告、麻醉记录单、重症监护记录、护理记录等采用各自系统主动生成相关PDF版文书，以患者住院号作为关联标识归档到临床数据中心。

其次，对于患者知情同意类文书，采用患者知情同意电子签名应用平台，实现患者知情同意类文书的电子化，并最终生成PDF版文书，以患者住院号作为关联标识归档到临床数据中心。

再次，对于无法实现电子化的病案文书，例如患者外院病历资料、新生儿脚纹记录、单机版仪器检查报告等纸质文书，采用高拍系统实现该文书的电子化，并生成PDF版文书，以患者住院号作为关联标识归档到临床数据中心。同时，这类纸质文书在患者出院后提交至医院病案室进行保存。

最后，临床数据中心根据收集到的患者PDF病案文书和对应的索引信息，并经过统一的格式处理和文书内容分类后再汇总到电子病历文档库中。

2.3 患者知情同意文书电子签名应用平台建设 患者知情同意文书电子签名涉及HIS、护士工作站系统、电子病历系统等业务系统，还有手写签名服务器、云签名服务器、时间戳服务器、时间源服务器等模块化系统组成的可信手写签名系统[5]。可信手写签名系统作为后端应用支撑，主要提供基于知情同意文书手写签名、数字签名、加盖时间戳、数据合成、数据分发、证据存储、证据查询、可信数据归档等功能，并提供归档数据在各业务系统中的调阅、转移、共享接口。

病患/家属知情同意文书签署采用“用户签名即认证”方式，可信手写签名系统在签署客户端一个应用节点上，一体化完成用户身份认证采集、CA颁发、文书手写签名确认、文书数字签名加密的绑定应用。文书签署过程中，病患/家属的身份信息采集与认证问题通过一体化认证设备由医护人员操作完成，病患/家属只需要在可视化数字手写板上浏览文书，确认后签上自己的名字即可。知情同意文书签署与归档可直接在Adobe reader阅读器上打开及验证签名的有效性。图2为患者电子签名应用平台总体架构图。

 

2.4 电子病案查阅系统 形成电子病历文档库之前，病案室工作人员必须拥有各个业务信息系统的权限，以便可登录各个业务实时调取、查询患者相关病历文书及相关辅助检查类文书，耗时耗力，权限控制不规范。

形成电子病历文档库之后，电子病案流转不再需人工处理，系统自动检测病案完整性，判断病案等级，审核后自动汇总归档，形成电子病案查阅系统。通过电子病案查阅系统即可根据患者住院号完整调阅相关患者所有电子版的病历文书资料，方便病案室编码人员审核修订ICD编码，提高编码效率；并通过信息化手段及时通知医生作对应修改，提高终末病历质控的效率及病历质量，使整个病案管理流程往高效和精确方向发展。最后，通过电子病案查阅系统也方便了医院科研工作者进行如病案内容的自由检索及对科研样本分析的查询支持等操作，减少查找、翻阅纸质病历的精力与时间，满足医院发展、临床及科研的需要。

在实施住院病历无纸化的过程中，虽然医院在项目前期采购了相关的软件及硬件设备，有一定的项目资金投入，但在完成整个住院病历无纸化改造后，原来必须纸质归档保存的病历实现了全部电子化存储，既不用担心纸质病历发黄、损坏及丢失的风险，也免去了新增医用库房的压力，更为重要的是提高了病历归档的效率，减轻了临床及病案室工作人员的工作压力，方便了临床科研的检索工作，同时还可节省大量的纸张墨盒费用。根据医院测算，光纸张墨盒这类耗材费用每年即可为医院节省约120万元，足见住院病历无纸化给医院所带来的实际效益。

通过住院病历无纸化项目的开展，不仅优化了医院相关业务流程，实现住院病历全流程无纸化管理，同时降低医院经营成本，加快了医院工作效率，为下一步实现患者转诊、分级诊疗及与基层患者病历信息的互联互通奠定了坚实的基础。