中联电子病历系统操作手册

目  录

第一章．     中联电子病历特点介绍.... 2

第二章．电子病历存在的技术难题.... 3

第三章.        电子病历实施方法.... 5

3.1病历应用模式分析... 5

3.2大型综合医院实施特点... 9

3.3中小医院电子病历实施特点... 10

3.4实施方法... 10

3.5实施过程中可能遇到的问题... 12

第四章．病历实施操作说明.... 13

4.1、基础概念... 14

4.2、病历定义... 14

4.3、电子病历内容定义... 16

4.4、常见病历的定义... 22

4.5 范文定义... 32

4.6.电子签名... 35

4.7 电子病历操作... 35

第五章．护理记录.... 37

5.1体温项目定义... 37

5.2护理记录单设计... 42

5.3护理记录操作... 43

第六章．辅诊报告单设计.... 44

6.1 操作流程... 45

6.2 设计事例... 45

第七章 病案首页填写规范.... 48

7.1 住院病案首页填写要求... 48

7.2 住院病案首页格式... 56

第八章 电子病案管理.... 58

8.1电子病案审查... 59

8.2电子病案借阅... 63

8.3电子病案评分... 64

 

 

 

 

 

第一章．中联电子病历特点介绍

1、电子病历带来的好处

1.1 确保了病历书写的规范化及标准化

传统手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子病历格式更易实现模式化、规范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，这些明显方便了阅读、会诊和检查等工作的进行。电子病历通过模板的规范化，使医生不易忽略入院记录中的既往史、过敏史、家族史，确保了平时病历书写中各种医疗制度的落实，同时对医院本身医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。

1.2 提高了临床医生的工作效率

手写病历是完全由临床医师用笔书写完成的，根据病历书写的规范，一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，这无形中使诊疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培养。繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，WHO不久前公布了一项统计数字：约6%的病人发生错误的治疗，其中医生字迹潦草是导致护士和病人错误执行的主要原因，而电子病历将此类错误的发生率几乎降至零。电子病历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容，如个人史、既往史及体格检查中一些具有共性的阴性体征，医生在书写时只需将发现的阳性体征记入即可，可简便进行粘贴复制功能，大大减少了许多重复的过程，将医生从繁重的病历书写中解决出来，提高了医生书写电子表病历的效率和质量，更有利于病案质量的监控。

1.3 提高了医疗质量

质控人员可以通过查阅各种病历的书写情况，并将一些病历修改的信息通过提示窗口发至科室或及时公布，保证了病历完成的时效性及准确性，从而在一定程度上杜绝了医疗事故的发生。 

电子病历含有详尽的有关病人的病情、诊疗、过敏、检查和检验结果等的数据，使得医生确保病人得到最合理的检查治疗方案。

电子病历可以确保诊疗过程的连贯性、完整性和一致性，因为从门诊、急诊到病房，所有相关的医护人员看到的均是同一格式和内容的病人病历，这就确保了所有的诊疗方案均是在充分了解病人整个病情和既往病史后作出的，而不是仅仅依赖于某一专科医生对某一局部症状的孤立或片面的诊断。

1.4 降低了医疗费用

虽然纸张病历全面记录了病人本次住院的整个医疗过程，但对于门诊的诊疗情况，只是做了概括性的记录，同时病人出院、病历归档后，不便于医生随时查阅。电子病历详细记录了本次诊治信息，也包含了既往史、个人史等相关信息，等于为病人建立了一份健康档案，具有终身可依赖的保健价值；同时避免了不必要的重复性医疗检查、控制了医疗费用，减轻了患者经济负担。

同时医院管理层及战略决策制定者可以方便地从中提取各种分析数据，用于指导管理政策及经营战略的制定，智能化的电子病历还可用于患者服务，如社区的医疗管理、医疗电子商务、病人健康资料查询、患者满意度调查、患者的健康教育等。因此，电子病历不但在功能上满足纸张病历的功能，且提高了超载纸张病历的服务功能。

2、中联电子病历（zlRichEPR）特点

在此之前，我公司先后进行了两次电子病历应用的开发，但此前的开发重点在于电子病历的数据结构化，但在电子病历的格式上一直比较薄弱，病历定义和编辑的方便性、编辑和输出格式灵活性方面一直未得到突破性的提升，从而导致产品的易用性受到极大的挑战。

zlRichEMR是基于富文本格式的新型图文混排动态结构化电子病历系统。它具有书写格式丰富、动态结构化、智能知识库、电子签名、多版本痕迹保留、病历质量监控等多项特点。类似Word的编辑特性使得操作人员无需经过专门培训便能较快掌握病历输入方法；动态结构化特性允许医院循序渐进地完善其书写规范，也使得系统实施时间大为缩短。

 

第二章．电子病历存在的技术难题

1 电子病历应用中存在的问题

1.1   法律地位问题

电子病历在一定程度上是一种医疗文件，也是法律文件，当出现医疗事故或医疗纠纷时，电子病历能否与传统病历具有同等法律效力？事实上，由于现阶段我国缺乏对电子病历法律地位的明确规定，技术方面也存在数字签名等问题，因此电子病历在法律上尚不能直接作为证据使用。另外，在任何医师工作站上，只要知道某个医生的用户名和密码，即可调阅其全部病历。因此目前普遍使用的方式是，随时将电子病历打印出来，并由医生手工签名后存档。

1.2   保密性问题

病历是患者住院期间全部原始记录，属于医疗秘密，医务人员有责任进行保护。目前我院推行的电子病历，虽然采用了密码处理，但由于轮转医生或进修医生只有通过带教老师的密码才能输入病历资料，另外医生常常由于工作繁忙而忘记及时关闭医生工作站，导致本科室医生用户名和密码成为公开的秘密。这样，很可能出现病历被恶意修改、删除、网上盗取、随意打印等现象的发生，病人隐私得不到足够的保护，造成内容失真，损害病人的合法利益。

1.3   雷同化现象较为突出

计算机对病历文本具有强大复制、粘贴功能，这种功能对于记录重复性较多的病历内容确实方便许多，使病历书写更快捷，减少手工劳动，提高工作效率。不过，少数医生对自己要求不严，大量使用现成的模板，对同一病种进行大量的复制、粘贴，以致同病种雷同化现象较为明显，尤其是伤者受伤部位上下、左右、前后不分，经常出现女童有吸烟史、男性有月经史、女性提睾反射（+）等令人费解的记录。这些情况不仅影响了病案质量的内涵和科研价值，不能真实反映患者的病历资料，医生也难以通过病历积累来提高业务技术水平，且存在重大的医疗纠纷隐患。

1.4   医师操作能力难以同步提高

电子病历是基于微软文字处理系统的操作平台，但医生队伍年龄、学历、工龄及接受继续教育程度不一，导致医生计算机操作水平参差不齐，出现了许多技术性问题。许多医生，特别是一些高年资医师认为只要看好病，做好手术就行了，对使用计算机不够重视，导致计算机操作不熟练，易出现死机、保存失败、编辑好的电子病历丢失、输入文字速度慢等问题，思路常因机器故障而中断，严重影响了电子病历质量，也使电子病历的推广受到影响，这也是我国电子病历发展滞后的重要原因之一。

2.我们需要采取的规避措施

2.1 加强培训，电子病历认证和后续质量监控并举

医务人员无论是低年资还是高年资，都应认识到临床应用计算机的意义，彻底更新观念，要使每一名医务人员均认识到电子病历与纸张病历均具有同等的法律效力，加强计算机和电子病历的操作培训，实行准入制度，从病历的准确性、真实性、及时性、全面性和清洁性等五个方面进行综合打分，合格者获得电子病历认证证书后，才能书写电子病历。医务部联合质控部每2月一次，对现档电子病历进行复检，发现质量不合格者收回认证证书，取消电子病历书写资格。

2.2 严格时间观念，保证病历书写及时性

电子病历书写完成时间要求应当同纸质量病历相同，新入院患者应在24小时内完成入院记录，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。定期对电子病历书写及时性进行检查，质量不佳者，给予温馨提示或批评教育。

2.3 强调手工签名，保证法律效力

为解决电子病历的法律效应问题，我们在电子病历每一页右下角均设置经治医生亲笔签名处。病历经输入医生核对三遍准确无误后，打印至纸张，然后由经治医生手工签字，才能成为有法律效力的病历。这样就解决了有人出于某种需要而通过微机“制造”一份格式相同但内容不同的所谓病历问题，也解决了医疗纠纷中病历的法律依据问题。

2.4 加强保密工作，保护病人隐私

为保证病历的客观、公正、严肃，强调每位医生拥有一个口令，而且要注意保密，定期更改密码，只有按口令进入，才允许书写、修改病历。而以其它口令进入者，只能新闻阅读，不能书写或修改。这样就强化了保密性能。另外，要求每位医生离开医生电脑时一定要关闭自己的工作站，并定期检查，避免盗用其他医生工作站的情况发生。

总之，电子病历能提供超越纸张病历的服务功能，对于改善医疗质量和提高工作效率、降低医疗费用具有重要作用，但存在着一些问题，只要加强管理，电子病历的质量和功能会逐渐得到进一步提高和完善，也会给临床医生、医院和患者带来更多的益处。

3.中联电子病历产品目前存在的一些问题

3.1 自动对齐的问题，由于技术原因，当该行内容中有英文、半角、特殊符号等内容时，右边可能无法自动对齐。

       解决方案：入院记录最常见，打印的时候选择在word中打印即可。

3.2 在word中打印的问题，由于技术原因，无法实现续打。

       解决方案：a）、入、出院记录等独立页面的病历由于不需要续打，可以在word中打印，其他日常病程记录由于直接打印，并实行续打。

              B）采用电子签名，病人出院后统一在word中打印，不使用续打功能。

3.3 专科病历的实施，由于专科病历，如产科，眼科等采用了比较多的表格，受技术限制，现在的表格病历无法对版本进行控制，打开速度较慢。

       解决方案：暂不推荐使用，如果用户对软件中的版本控制，三级医师签名不在乎，只在乎打印出来的格式的话就可以使用。

3.4 书写电子病历过程中软件出现实时错误，由于一些未知的原因，该错误不好排查。

       解决方案：工作站配置高一点，尤其是内存，至少要512M，参数设置中选上自动保存选项。

 

第三章. 电子病历实施方法

3.1病历应用模式分析

3.1.1病历的种类

病历是医护人员对病人的病史、症状、体征及各种诊疗结果进行归纳、分析、整理而成的医疗资料；客观地反映病人病情的发生发展和转归的全过程，是医疗、教学、科研和卫生保健等工作的信息和资料，也是解决医疗纠纷、判定医疗法律责任等事项的一种事实依据。按照病历书写规范(参加《病历书写基本规范》)，不同诊疗过程要求书写不同的病历，在我们系统中主要体现如下：

根据病历书写规范，同种类的病历在不同的诊疗事件中应该书写记录不同内容和格式要求的病历，从而形成了各种类的病历文件细分。如下：

⑴门诊病历

病人门诊就诊行为，可以划分为普通门诊和急诊，下面是门诊病历的文件划分：

以前，有些地区有将门诊病历划分为初诊病历和复诊病历的方式，由于初诊和复诊(相同疾病的再次就诊)不便区分，已经不再使用；目前我们在挂号过程和诊疗过程也没有是否复诊的记录，因此暂不考虑这种方式。

总体上门诊病历都是要求立即完成，急诊抢救情况可事后补记；由于门诊病历的重要程度不高，一般没有提出明确的及时性要求。

注意：对于转科治疗的门诊病人，接诊科室应重新写门诊病历。

⑵住院病历与时间要求

病人住院诊疗过程相对复杂，因此对住院病历的文件划分也相对更多。下面是根据住院的相关事件，列举的典型病历文件：

编号	名称	事件	说明
001	入院病历	入院	病人入院后由实习医生、进修医生或住院医师书写，全面详细地反映病史、体检情况的完整病历
002	入院记录	入院	病人入院后由进修医生或住院医师书写，相对概括地反映病人病史、体检情况的病历
003	首次病程记录	入科	病人入院后24小时内完成的病情和诊疗的记录
004	日常病程记录	入科	病人入院后的病情变化和诊疗过程的记录
005	上级医师查房记录	入科	在上级医师查房后,对病人诊断治疗措施等给出的意见描述
006	交班记录	交班*	交班前由交班医生书写的病人情况的记录
007	接班记录	交班	接班后由接班医生书写的病人情况的记录
008	阶段小结	入科	医生对住院时间较场的病人书写的病情变化和诊疗过程的小结
009	请会诊记录	会诊	病人出现它科病情，需要邀请它科协助诊断治疗的记录
010	会诊记录	会诊	指它科医生应邀会诊后书写的诊断、治疗意见的记录
011	转科记录	转科	病人转科前由转科医生书写的病人情况的记录
012	接收记录	转科	病人转科后有接诊医生书写的病人情况的记录
013	抢救记录	抢救	在病人抢救之后,补充的抢救过程的记录
014	术前讨论记录	手术	由经治医生书写的病人术前讨论的会议记录
015	手术记录	手术	由手术医师书写的病人手术情况的记录
016	术后病程记录	手术	病人手术后由第一助手医生记录的术中病况和术后血压脉搏及注意事项等记录
017	术后上级查房记录	手术	在上级医师手术后查房之后,对病人病情和治疗措施等给出的意见描述
018	麻醉记录	手术	由麻醉医生填写的病人手术过程麻醉情况的记录
019	死亡记录	死亡	病人入院后虽经治疗或抢救、病情继续恶化而死亡的记录
020	死亡讨论记录	死亡	由经治医生书写的病人死亡讨论会议记录
021	出院记录	出院	病人入院经治疗后，病情缓解好转痊愈或病人主动要求而出院的记录

说明：交班，是指医院因医生轮转或其他原因导致病人的经治医生改变的过程。

 

相对于各个事件和病情情况，住院病历有较严格的时间要求，这也是病历质量的重点要求之一，根据病历书写规范，我们整理住院病历的书写及时性要求如下表：