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系统应用

天津市医院信息化建设测评标准细则(三级)

时间:2017/7/30 6:50:38   作者:his2000.com   来源:his2000.com   阅读:0   评论:0
内容摘要: 功能模块要求级别功能要求 具体要求是否具备用户与权限管理(31分)基本要求(27分)用户注册及管理 □应提供用户注册功能,注册时自动检查用户名的唯一性,创建用户唯一标识,录入用户基本信息,设置用户初始密码; □用户唯一标识应包含医疗机构代码及用户注册号; □医疗机构内部用户唯一...
功能模块 要求级别 功能要求   具体要求 是否具备
用户与权限管理
(31分)
基本要求(27分) 用户注册及管理   □应提供用户注册功能,注册时自动检查用户名的唯一性,创建用户唯一标识,录入用户基本信息,设置用户初始密码;  
□用户唯一标识应包含医疗机构代码及用户注册号;  
□医疗机构内部用户唯一标识应与用户的工号关联;  
□应提供用户基本信息采集、维护、管理功能;  
□支持用户暂停、取消操作;  
□取消用户时,取消用户操作时保留用于历史注册信息及所有操作记录;  
□记录用户暂停、取消操作日志;  
□应能通过用户姓名、工号、所属科室等提交关键字查询用户信息;  
□应具备医疗机构内部人员人事信息、内部科室转入/转出、考核等人事业务管理全流程功能;  
□应提供医疗机构内容人事信息与电子病历各业务系统、OA系统、财务核算系统的接口功能。  
用户认证   □应提供用户身份认证功能,至少应支持用户名/密码、数字证书、指纹(或掌纹、虹膜)识别中的一种认证方式;  
□如采用用户名/密码认证方式时,用户第一次使用时必须修改初始密码方可使用,并提供密码强度认证规则验证功能,避免用户使用过于简单的密码;  
□应提供用户密码修改、找回功能;  
□支持密码有效期,超过有效期后,用户不能登录系统;  
□应设置用户登录时连续错误输入密码次数阈值,当用户错误输入密码达锁定次数时,自动锁定该账户。用户可申请管理员解除账户锁定;  
□系统管理员是电子病历管理系统的特殊用户角色,系统管理员有权限重置用户密码,重置的用户密码随机产生并发送到用户指定接收方案中,但系统管理员不能查询、设置、修改用户密码,因而也不能代替用户完成电子病历的操作。  
用户角色及用户组管理 (1)用户角色及用户组创建 □支持用户角色和用户组创建(用户角色具有同类权限的用户集合,用户组是指具有同类权限的用户角色集合);  
□建立用户、用户角色和用户组的隶属关系,一个用户可以具有多个用户角色,一个用户角色可以属于多个用户组。  
(2)用户角色及用户组修改、取消 □支持用户角色及用户组修改、暂停、取消操作,但用户角色及用户组必须为空,并记录操作日志;  
□取消用户角色及用户组操作时保留相应的历史操作记录。  
(3)用户角色及用户组查询 □应能通过用户角色及用户组来查询所属用户。  
用户授权 (1)用户权限分配 □应创建、修改电子病历操作权限规则,根据权限规则对用户授权;  
□支持用户、用户角色及用户组的授权方式,用户具有所属用户角色的权限,用户角色具有所属用户组的权限,反之不然;  
□支持用户临时授权,用户临时权限应加以时间限制,超出设定时间不再具有相应权限;  
□用户对电子病历的操作权限规则通过电子病历应用系统的相应功能实现,用户权限分配针对功能设置;  
(2)用户权限修改、取消 □应提供修改、取消用户、用户角色及用户组权限功能  
□记录权限修改、取消操作日志。  
推荐要求(2分)     □提供跨系统、机构的用户注册信息共享,与人口健康信息平台共享用户;  
□支持病人角色及用户,病人用户唯一标识为病人唯一标识,通过病人用户,患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料。  
扩展要求(2分)     □支持电子病历应用系统用户界面功能、中间件、数据库的操作权限控制,保证系统整体的安全性以及不同应用系统接口的访问安全性;  
□以电子病历为核心,建立各应用系统统一的用户及权限管理。  
隐私保护(6分) 基本要求(4分)     □支持电子病历保密等级设置;  
□支持电子病历权限实行分级管理;  
□当授权用户访问电子病历时,应自动隐藏保密等级高于用户权限的信息;  
□当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病历资料时,警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料。  
推荐要求(1分)     □支持电子病历患者匿名化处理,当用于科研、统计等目的需访问电子病历时,应自动过滤删除与患者个人身份相关信息。  
扩展要求(1分)     □针对特殊病例和特殊病情,应提供应患者要求进行保密的机制,对隐私信息访问必须获得患者授权。  
病历模板管理
(13分)
基本要求(6分)     □应提供用户自定义病历模板的功能;  
□应提供模板的权限使用管理,能够对用户创建的模板进行授权使用;  
□应提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能,病历模板使用范围包括:创建者个人、科室、全院;  
□支持结构化界面模板;  
□应提供病历模板的修改、停用、取消功能,停用、取消模板时,保留病历记录中使用模板产生的记录;  
□病历模板应符合国家病历书写规范。  
推荐要求(3分)     □应提供模板中定义自动宏替换元素功能,宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉、现病史、医嘱、检查报告的检查所见、结果等内容;  
□自动宏替换元素采用系统定义的数据元、医学术语关键字;  
□支持病历记录和内容片断两级模板。  
扩展要求(4分)     □应提供创建结构化模板功能,结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素;  
□应提供结构化模板中,对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能;  
□采用国际标准SNOMED规范医学术语;  
□支持对行业主管部门、行业协会等统一建设的规范模板的调用以及个性化扩展。  
医嘱组套管理
(9分)
基本要求(5分)     □应提供用户自定义医嘱组套、模板的功能;  
□应提供医嘱组套、模板的修改、停用、取消功能,停用、取消医嘱组套时,保留病历记录中使用医嘱组套产生的医嘱;  
□医嘱组套、模板应符合国家病历书写规范以及相关部门的诊疗项目收费标准规定。  
□医嘱组套、模板应自动与收费项目关联;  
□当医嘱组套、模板使用医学术语、收费项目等相关字典时,应保持医嘱组套、模板与字典实时同步更新。  
推荐要求(1分)     □支持医嘱组套、模板的使用范围、权限管理,提供全院公共的、科室的、个人的医嘱组套和模板。  
扩展要求(3分)     □支持根据既往医嘱内容整合生成新医嘱组套、模板;  
□支持结构化医嘱组套、模板,支持定制结构化诊疗项目申请单;  
□支持对行业主管部门、行业协会等统一建设的规范组套的调用以及个性化扩展。  
医学术语字典管理
(11分)
基本要求(8分)     □应提供术语字典增、删、改功能;  
□应提供术语字典注册、发布功能;  
□应提供术语字典版本管理功能;  
□应提供术语查询功能;  
□应提供术语字典浏览器;  
□支持本系统术语字典与其它系统的交互,提供本系统术语字典与外部交换用术语字典之间的交叉映射功能;  
□应提供利用术语字典检验病历规范用语的功能;  
□应支持统一的国际疾病分类编码ICD-10、手术与操作分类编码ICD-9。  
推荐要求(1分)     □至少应支持统一的国际疾病分类编码ICD-10、手术与操作分类编码ICD-9、中医病证诊断疗效标准、LOINC观测指标标识符逻辑命名与编码系统编码。  
扩展要求(2分)     □建议支持SNOMED医学系统命名法-临床术语标准;  
□支持对行业主管部门、行业协会等统一建设的规范术语字典的调用以及个性化扩展。  
日志及审计(6分) 基本要求(4分) 日志生成功能   □应提供对电子病历应用系统的登录、访问,电子病历创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志。  
操作审计功能   □应提供通过操作日志,按审计项目、操作者追踪查看其所有操作的审计功能;  
□应提供对用户数字证书进行审计的功能,包括证书状态、证书使用情况、采用证书进行操作的数据内容等。  
□日志审计查询支持多重组合检索条件,可以灵活查询,满足不同的审计需求。  
推荐要求(1分)     □应提供按日志及审计结果的统计分析功能。  
扩展要求(1分)     □应提供在线日志分析和警示功能,用户可灵活定义需要展现的警示内容及规则。  
数据质量审核控制
(15分)
基本要求(11分) 数据的完整性审核及控制   □支持病历录入时的病历数据值域控制及控制、非空审核及控制,可对病历记录及其数据内容可设置必填项、可选项;  
□支持具有病历主记录表及其明细记录表、以及关联病历记录表之间的同步更新、删除;  
□出现不符合数据质量要求的数据时,能够在数据录入界面上显著提示;  
□用户能够定义数据完整性审核及控制规则。  
数据的一致性审核及控制   □当患者的同一数据在不同病历记录中出现时,系统能够审核及控制数据的一致性;  
□出现不符合数据质量要求的数据时,能够在数据录入界面上显著提示;  
□用户能够定义数据一致性审核及控制规则。  
数据的合理性校验功能   □当逻辑相关的不同数据在相同或不同病历数据记录中出现时,系统能够审核数据之间、数据与患者个人特征之间的逻辑合理性,如男性患者不能具有生育史、妇女病等;  
□支持对具有编码规则数据本身的校验,如身份证号、各类标识码等;  
□出现不符合数据质量要求的数据时,能够在数据录入界面上显著提示;  
□用户能够定义数据逻辑合理性审核及控制规则。  
推荐要求(2分)     □支持数据完整性审核及控制的级别设置,至少包括强制控制及警示控制两个级别;  
□数据的完整性审核及控制应以不影响用户操作为原则,对非强制性审核及控制提供即时警示,仍可允许用户在未修正的条件下继续操作。  
扩展要求(2分)     □支持跨系统的数据质量审核及控制,如当患者的同一数据在电子病历的不同应用系统中出现时,系统能够审核及控制数据的一致性;  
□支持病历数据交换时的数据质量审核及控制。  
数据存储与管理
(18分)
基本要求(15分)     □建立医院电子病历市级数据中心,整合临床应用系统数据,实现数据资源共享;  
□建立区域电子病历市级数据中心、区级数据中心,整合各医疗机构临床应用系统数据,实现数据资源共享,实现自动备份同步;  
□支持电子病历的多媒体数据存储,至少包括简单数据、表格、超文本、图形、图像、动态影像等数据格式;  
□电子病历数据存储在保存各类地点编码时同时保存描述文本;  
□支持电子病历数据的关系型数据存储结构,或者面向对象的数据库,XML结构描述等多种符合业界标准的数据库类型;  
□应具有电子病历数据的无损压缩及解压功能;  
□应具有电子病历数据的加密与解密功能;  
□应支持对各种类型的病历资料的数据转换,提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能,处理暂无标准格式的数据时,提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能;  
□采用开放标准的数据存储格式,使用通用系统或软件能够解读电子病历资料;  
□应提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能,保存期限不低于国家病历保存年限规定;  
□应具有电子病历数据备份和恢复功能;  
□当电子病历应用系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用;  
□应建立电子病历数据库容灾、备份机制;  
□应建立电子病历数据安全的制度;  
□各医疗机构应满足电子病历主要数据信息实时传输市级电子病历数据中心。  
推荐要求(1分)     □支持电子病历的树形数据存储结构和XML表达;  
扩展要求(2分)     □支持电子病历的音频、视频等高级数据存储格式;  
□应建立电子病历第三方数据存储中心,实现电子病历数据库异地容灾备份功能。  
系统配置、维护
(12分)
基本要求(9分) 系统配置、运行维护的基本功能   □应提供用户自主配置、维护功能,系统配置、维护功能由系统管理员完成,严格控制其他人员修改系统配置、执行系统维护;  
□除前述的数据质量审核参数及规则、编码规则,用户及权限维护,病历、医嘱模板、组套维护,日志及审计,数据库备份与恢复功能外,系统配置、维护的基本功能至少还应包括:系统流程性、功能性控制参数维护,系统初始化等。  
□应提供数据库、中间件、客户端软件的安装功能;  
□应建立电子病历应用系统运行维护制度。  
数据字典维护   □应提供各类数据字典条目新增功能;  
□应提供各类数据字典条目删除、更新、升级功能,字典数据删除、更新、升级时,应当保留字典条目的历史版本,确保原有字典数据的继承与使用;  
□应提供字典数据版本控制功能;  
□应提供数据字典通用数据格式文件的导入导出功能。  
□应提供数据数据字典分类检索、查询浏览功能。  
推荐要求(1分)     □应提供应用系统功能、性能测试功能,可生成、删除测试数据。  
扩展要求
(2分)
    □应提供系统功能菜单维护功能,可增加、删除、修改功能菜单;  
□应提供系统模块的配置管理功能,可增加、删除、修改系统模块。  
电子病历应用系统接口(21分) 基本要求(13分) 入出转管理系统接口   □应具备接受门急诊挂号数据的接口;  
□应具备接受出入院信息的接口;  
□应具备将生成的出院医嘱发送出入院管理系统的接口;  
□应具备将生成的预约挂号、入院单信息发送门急诊挂号、出入院管理系统的接口。  
收费管理系统接口   □应具备由门急诊医嘱自动生成门急诊收费清单的接口;  
□应具备住院医嘱执行确认后自动生成住院计费清单的接口;  
□应具备查询患者预交金费用、已使用费用、欠费情况的接口。  
药房管理系统的接口   □应具备药品医嘱或处方实时发送至药房的接口;  
□应具备药品医嘱或处方录入时,自动提示药品库存的接口,对已录入医嘱的药品,自动提示药品虚拟库存,控制药品医嘱或处方的录入。  
检查检验系统接口   □应具备检查检验申请发送给执行科室的接口;  
□应具备接收、调阅检查检验结果或报告的接口;  
□应具备调阅医学影像的接口。  
医疗设备材料管理系统接口   □应具备医疗设备材料管理系统接口,为医疗设备材料管理提供医嘱信息,记录医疗设备材料使用与医嘱的关联,为科室、医疗项目、设备成本核算提供基础数据。  
推荐要求(1分)     □支持与入出转管理系统、收费管理系统、药房管理系统、检查检验系统、医疗设备材料管理系统的业务流程控制,实现未挂号不能诊疗、开医嘱,未开医嘱不能收费,医嘱未执行不能计费等诊疗流程控制。  
扩展要求(7分) 特定疾病病例(如传染病病例)信息上报   □应具备特定疾病自动识别,病历信息自动生成或录入功能,并通过与人口健康信息平台对接接口,实现病历信息上报国家疫情网络直报系统;  
□具有根据患者诊断自动触发指定疾病病例信息上报界面的功能。  
人口健康信息平台数据中心对接   □应具备通过人口健康信息平台市级数据中心、区级数据中心,实现医疗机构间电子病历共享的接口。  
□应具备二、三级医院与基层卫生服务机构的信息系统对接接口,实现双向转诊、转检等区域医疗业务协同功能。  
居民电子健康档案信息系统对接   □应具备通过人口健康信息平台市级数据中心、区级数据中心,实现电子病历与健康档案动态更新的接口;  
□应具备通过人口健康信息平台市级数据中心、区级数据中心调阅健康档案的接口。  
医保信息系统对接   □应具备与医保信息系统对接接口,支持医保因医疗费用结算审核需求,经授权后可以定时调用电子病历。  
电子病历创建
(25分)
基本要求(11分) 病人注册   □医疗机构在接收病人首次就诊时,应完成病人注册,录入病人基本信息(见电子病历的基本架构);  
□通过病人身份证件号码、社保卡号、居民健康卡号等建立病人唯一标识,生成病人主索引;  
□注册时应关联身份证件号码、社保卡号、居民健康卡号、病案号等其它标识;  
□参加各类医疗保险病人的就诊卡号采用社保卡号,未参加各类医疗保险病人采用居民健康卡编码规则执行;  
□若在医院的入出转系统(挂号、出入院、体检登记等)中已完成注册,可将注册信息导入电子病历。  
病人检索与基本信息浏览   □应提供按照姓名、性别、出生年月、唯一标识、身份证号、社保卡号、居民健康卡号等条件关键字完成精确或模糊的病人检索,并按匹配程度排序列出检索结果;  
□可选择检索结果浏览病人基本信息功能。  
病人基本信息修改维护   □应提供对已注册的病人,补充录入、修改不完整、不准确的基本信息的维护功能,但已注册的病人不得修改唯一标识  
□病人基本信息修改维护功能可在电子病历的医生、护士工作站等应用系统中应用;  
□当病人基本信息修改后,应提示医院信息系统的其它应用系统,完成信息的同步修改;  
□系统应自动保存修改日志。  
推荐要求(6分) 病人注册信息查重合并   □病人注册系统支持病人注册信息查重合并;  
□查重合并功能支持系统自动查找相似患者的信息(如依据同时比对成功的病人姓名、性别、出生年月、身份证号、社保卡号、居民健康卡号等),并给出提示,或经患者要求手工查找,经病人同意后,由操作员合并病人注册信息,合并后保留其中任意一个为唯一标识,系统自动保存合并记录;  
□应提供根据合并记录恢复到合并前患者唯一标识的功能。  
扩展要求(8分) 病人注册信息的区域共享   □在建有区域卫生信息平台、人口健康信息平台的地区,病人注册时应检索平台市级、区级数据中心的病人注册信息,并可导入已完成注册病人的唯一标识和基本信息,同样具有查重合并功能;  
□在本院完成病人注册后,应及时上传平台。  
就诊主索引创建
(14分)
基本要求(4分)     □应在病人每次就诊时建立本次的就诊主索引;  
□就诊主索引采用唯一标识码,并与病人的社保卡号、身份证号码、居民健康卡号、就诊时间关联;  
□本次就诊的所有电子病历记录均与本次就诊主索引唯一关联;  
□依据就诊主索引汇总卫生事件(医疗服务目录),并建立唯一关联。  
推荐要求(2分)     □支持异构系统的就诊主索引关联,医疗机构采用不同开发商开发的临床信息系统时,通过电子病历数据中心,建立就诊主索引,并通过病人姓名、应用标识(身份证件号码、社保卡号、居民健康卡号、门诊号、住院号、影像号等)、就诊时间、就诊医疗机构编码等索引数据进行某次就诊电子病历的多维检索及关联,包括各类病历记录、检查检验结果、医学影像、疾病报告、以及其它医疗文档等。  
扩展要求(8分)     □能够通过区域平台建立转出医疗机构就诊主索引与转诊记录、转入医疗机构就诊主索引的关联;  
□能够通过区域平台建立委托医疗机构就诊主索引与委托检查检验申请、接受检查检验委托医疗机构就诊主索引的关联,并可将检查检验结果纳入本院的电子病历。  
既往病史信息管理
(9分)
基本要求(3分)     □能够在电子病历创建时采集患者既往病史信息,如既往史、过敏史、用药史、家族史、免疫史等信息,具有患者既往病史信息录入、增加、修改、删除的功能;  
□能够在每次就诊时补充、修改患者既往病史信息;  
□具有患者既往病史信息展现的功能。  
推荐要求(2分)     □具有从患者本次就诊记录中自动归并、汇总现病史信息,并将其归入既往史中进行管理的功能。  
扩展要求(4分)     □具有通过区域平台从患者历次就诊记录中自动归并、汇总现病史信息,并将其归入既往史中进行管理的功能。  
门急诊病历管理
(41分)
基本要求(19分) 门急诊病历的创建   □提供门急诊病历创建功能,在创建门急诊病历时可自动引入病人唯一标识、就诊主索引;  
□在创建门急诊病历时可自动导入门急诊挂号系统的病人基本信息;  
□可补充录入、修改病人基本信息。  
门急诊病历的录入、编辑   □可录入病人既往病史及基本健康信息、各类门急诊病历、急诊留观病历、门急诊治疗处置记录、门急诊护理记录、处理复诊及门诊预约记录等;  
□可补充、修改病人基本信息;  
□可从录入门急诊病历的界面显著位置显示既往病史信息;  
□在录入门急诊病历的界面显著位置显示病人基本信息;  
□可对录入的门急诊病历进行增加、删除、修改操作;  
□提供未完成病历录入编辑记录暂存,以及异常退出后恢复功能;  
□支持病历录入时的数据质量审核;  
□门急诊病历录入、编辑可由不同用户完成,但应记录完成者信息,保留修改痕迹;  
□可使用病历模板录入、编辑门急诊病历,模板的建立、使用权限要求见病历模板管理;  
□可从病人病历自动汇总既往病史及基本健康信息。  
汇总卫生事件摘要、医疗费用记录   □可采集、汇总病人卫生事件摘要,并保存在电子病历的病历概要数据库中;  
□可采集、汇总病人门急诊医疗费用记录,并保存在电子病历的病历概要数据库中。  
门急诊病历的查询   □可按照病人主索引标识信息(唯一标识、身份证号、社保卡号、居民健康卡号、姓名、门诊号等)、就诊时间等关键字检索病人门急诊病历;  
□提供门急诊病历的多维信息展示界面,包括既往史、过敏史、家族史等病人基本健康信息,主诉、现病史、各类门急诊临床文档、医嘱、检验检查报告及医学影像信息等。  
门急诊病历的打印   □应提供门急诊病历按照纸质病历册套表打印功能;  
□支持医嘱、病历打印、收费流程控制,病历书写不完整或未打印,应提供提示功能。  
推荐要求(6分)     □补充录入、修改病人基本信息时记录修改日志;  
□对复诊病人,可浏览病人初诊病历,并提供数据复制、粘贴功能;  
□可浏览就诊病人在本院的完整电子病历,包括门急诊病历、住院病历、体检报告等。  
扩展要求(16分)     □支持所见即所得病历录入编辑功能,支持字体选择;  
□提供门急诊病历的电子认证及时间戳功能,详细要求见电子认证应用;  
□支持专科病人的结构化病历录入、数据采集功能,如产前检查记录等;  
□可通过区域卫生信息平台浏览就诊病人在其他医院的完整电子病历、健康档案。  
门诊医嘱管理
(36分)
基本要求(8分)     □应提供录入、编辑、修改、添加、删除各类门诊电子处方、电子申请单以及门急诊其它治疗医嘱功能;  
□门急诊医嘱录入、编辑可由不同用户完成,但应记录完成者信息,保留修改痕迹;  
□可使用医嘱组套、申请单模板录入、编辑医嘱,医师可以根据患者病情选择、修改其中部分或全部医嘱,同时提供使用自由文本录入医嘱的功能;  
□应在门急诊医嘱录入和处理界面的显著位置显示病人基本信息;  
□具有医嘱审核确认功能,医嘱确认后应能自动生成收费清单,并传送到门急诊收费系统;  
□支持医嘱录入时上条医嘱的传递,以及医嘱复制粘贴功能。  
□支持医生处方的权限设置。处方权管理,如抗菌药物、麻醉药品和一类精神药品  
□可按病人要求打印处方单。  
扩展要求(28分)     □自动生成医嘱模版:根据既往医嘱内容整合生成新医嘱模版的功能;  
□结构化医嘱模版:提供构建结构化模板的功能,支持用户定制结构化诊疗项目申请单;  
□录入或自动生成个性化健康处方的功能,个性化健康处方依据患者的诊断、症状体征、检查结果等关键病情信息生成;  
□支持用户定制结构化诊疗项目申请单;  
□支持处方药、非处方药提示;  
□按照《国家处方集》、用药指南、药品说明书等对医嘱、处方进行审核和提示;  
□应提供医疗保险用药政策查询功能。  
住院病历管理
(76分)
基本要求(36分) 住院病历的创建   □提供住院病历创建功能,在创建住院病历时可自动引入病人唯一标识、就诊主索引;  
□在创建住院病历时可自动导入出入院系统、护士工作站的病人基本信息、床位信息等。  
住院病历的录入、编辑   □可录入病人既往病史及基本健康信息、病案首页、住院记录、住院病程记录、手术麻醉记录、手术植入物记录(贴码与扫码)、住院治疗处置记录、住院护理信息、出院记录、知情告知书等各类住院病历;  
□可补充、修改病人基本信息;  
□在录入住院病历的界面显著位置显示病人基本信息;  
□可从录入门急诊病历的界面显著位置显示既往病史信息;  
□可对录入的住院病历进行增加、删除、修改操作;  
□提供未完成病历录入编辑记录暂存,以及异常退出后恢复功能;  
□住院病历录入、编辑可由不同用户完成,但应记录完成者信息;  
□授权用户查看、修改、完成暂存病历记录;  
□防止同时编辑同一病人的同一病历记录;  
□可使用病历模板录入、编辑住院病历,模板的建立、使用权限要求见病历模板管理;  
□提供纸质病历默认样式仿真录入界面;  
□支持病历自由文本(非结构化文本)录入模式;  
□支持病历录入时的数据质量审核;  
□提供按照病历类型、内容和要求,根据电子病历应用系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能;  
□提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能;禁止复制、粘贴非患者本人信息;  
□可从病人病历自动汇总既往病史及基本健康信息;  
□可自定义生命体征项目。  
住院病历修改   □支持病历书写未确认修改,在打开病历书写界面时,系统自动调入暂存病历记录继续病历的编辑,书写未确认病历的修改无需保留修改痕迹;  
□已确认书写完成的病历,再次修改后应保留修改痕迹;  
□支持住院病历的三级阅改(主任、主治、住院医生),上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录,保留修改痕迹;  
□支持对修改痕迹显示的控制,可开关痕迹的显示,方便修改前后的对照,以及对病史书写的学习;  
□支持病历修改用户权限控制。  
住院病历审核   □应提供上级医生审核下级医生书写病历功能,应记录审核者信息,采用病历双签名确认审核。  
□应提供确认病历书写完成并记录完成时间功能,一旦确认不得修改。  
住院病历归档   □应提供病人出院后住院病历的归档、封存功能;  
□住院病历归档、封存后,任何人不得修改,归档病历纳入病案管理。  
汇总卫生事件摘要、医疗费用记录   □可采集、汇总病人卫生事件摘要,并保存在电子病历的病历概要数据库中。  
□可采集、汇总病人住院医疗费用记录,并保存在电子病历的病历概要数据库中。  
住院病历的查询   □可按照病人主索引标识信息(唯一标识、身份证号、社保卡号、居民健康卡号、姓名、门诊号等)、就诊时间等关键字检索住院病人住院病历、病人历史住院病历;  
□提供住院病历的多维信息展示界面,包括病人既往病史及基本健康信息、病案首页、住院记录、住院病程记录、手术麻醉记录、手术植入物记录、住院治疗处置记录、住院护理记录、出院记录、知情告知书等各类住院临床文档、医嘱、检验检查报告及医学影像信息等。  
住院病历的打印   □可打印住院病历,以满足纸质病案管理要求;  
□打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求;  
□电子病历记录按照最终内容(不含修改痕迹)打印;  
□应提供打印预览、接续打印功能。  
推荐要求(8分)     □可根据病人基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等数据自动生成住院病历部分相关内容;  
□应提供从住院病历自动生成规范病案首页功能,生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息,自动生成的病案首页提供住院医师编辑修改;  
□应提供从住院病历自动生成出院记录功能,自动生成的出院记录提供住院医师编辑修改;  
□可浏览就诊病人在本院的完整电子病历,包括门急诊病历、住院病历、体检报告等。  
扩展要求(32分)     □支持在病历中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑;  
□支持在病历中插入疾病知识库文本;  
□支持常用术语词库辅助录入;  
□支持可交互元素结构化模板辅助录入;  
□支持所见即所得病历录入编辑功能,支持字体选择;  
□提供住院病历的电子认证及时间戳功能,详细要求见电子认证应用;  
□支持专科病人的结构化病历录入、数据采集功能,如分娩记录等;  
□可通过人口健康信息平台浏览就诊病人在其他医院的完整电子病历、健康档案。  
住院医嘱管理
(101分)
基本要求(41分) 住院医嘱录入的基本功能   □支持临床所有类型医嘱及其内容(长期医嘱、临时医嘱)录入;  
□支持医生录入医嘱;  
□录入医嘱时显示病人基本信息;  
□支持医师级别与处方权相匹配的提示;  
□支持医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入;  
□使用代码及使用自由文本录入医嘱;  
□支持采用字典(药品、医用耗材、诊疗项目)医嘱录入时字典的分类检索、编码检索、关键字检索;  
□支持事后医嘱补录入及撤销;  
□自动记录医嘱录入时间和录入医师信息;  
□支持医嘱审核及录入、审核双签名;  
□支持医嘱录入的内容一致性、完整性和合理性审核、提示;  
□医嘱录入时能够显示患者既往患病诊疗医嘱;  
□支持医嘱录入时上条医嘱的传递,以及医嘱复制粘贴功能。  
药物治疗医嘱录入   □药物治疗医嘱录入时显示患者药物过敏标志;  
□药物治疗医嘱录入时可查询药品常用剂量、用法、药品说明书;  
□药物治疗医嘱录入时,提供药品配伍禁忌、药物过敏反应、限制性药品、超常规剂量用药自动审查和警示功能;  
□药物治疗医嘱录入时,提供按《处方管理办法》要求审核提示功能;  
□支持抗菌药物等特殊药品分级使用管理;  
□药物治疗医嘱录入时,对自备药要明确标识;  
□应提供医嘱单、处方打印和输出功能。  
检查检验类医嘱录入   □支持检查检验类医嘱录入的检查检验申请单模板、项目字典应用;  
□录入申请单时自动获取患者基本信息和临床诊疗信息;  
□支持申请单内容一致性、完整性、合理性进行审核、提示;  
□支持对检查检验医嘱的紧急程度标识;  
□应提供申请单打印功能;  
□电子申请单录入后自动生成电子医嘱。  
医嘱处理与执行   □应提供医嘱修改、提交、审核、执行、回退、打印医嘱的功能;  
□医生录入医嘱应与护士医嘱执行间建立符合医疗常规的协同机制,避免医生站端医嘱与护士站端医嘱执行情况脱节,导致医疗隐患;  
□应提供新下达、停止、取消医嘱时的医嘱列表及核查确认的功能;  
□应能通过屏幕提示或声音提醒等方式告知护士进行相应处理;  
□支持医嘱取消的临床诊疗规范自动审核;  
□应能生成医嘱执行单;  
□支持对长期医嘱每天自动分解执行单,记录分解执行痕迹,护士根据执行单进行操作,责任到人,建立医嘱执行闭环控制链;  
□应能打印检查检验标本条形码,将条形码与患者标本进行关联;  
□医嘱执行时患者标识、医嘱、执行时间、药品或标本容器核对和提示,支持条形码读取;  
□应提供医嘱查询、列表显示功能;  
□应提供医嘱执行结果录入并向医师反馈的功能;  
□支持对医嘱执行情况的监控;  
□应提供打印、选择性打印、重新打印医嘱单、医嘱执行单的功能;  
□医嘱审核确认后应能自动传送到医嘱执行部门,执行确认后生成住院费用清单,并传送到住院收费结算系统。  
  支持患者出院带药处方打印。  
推荐要求(24分)     □补充录入、修改病人基本信息时记录修改日志;  
□支持药物医嘱录入时常用药物列表查询、显示;  
□支持药物医嘱录入时药品分类检索;  
□支持患者既往用药医嘱复制、导入;  
□支持药物医嘱合理性检验;  
□支持药物与医疗保险等政策的符合性检验;  
□支持结构化检查检验医嘱;  
□支持检查检验申请执行状态查询;  
□支持检查检验申请与患者临床诊断相关性审核;  
□支持检查检验项目的参考知识浏览(检查条件、注意事项等);  
□支持按需组合生成医嘱执行单(按照医嘱类型、医嘱内容、药品剂型、给药途径);  
□支持床旁医嘱执行自动记录。  
扩展要求(36分)     □提供根据既往医嘱内容整合生成新医嘱模板的功能;  
□提供构建结构化医嘱模板的功能;  
□支持用户定制结构化诊疗项目申请单;  
□提供根据患者年龄、体重、肝肾功能等个人情况计算药品使用量的功能;  
□支持处方药、非处方药提示;  
□按照《国家处方集》、用药指南、药品说明书等对医嘱、处方进行审核和提示;  
□应提供医疗保险用药政策查询功能;  
□应提供医嘱在执行当日提醒护士处理的功能;  
□应提供护士重整医嘱并输出、打印的功能。  
检验检查报告管理
(21分)
基本要求(9分) 检查检验数据采集   □应提供采集检验检查系统生成的检验、检查报告、医学影像数据的功能。  
检查检验报告修改   □应提供检查检验科室对已完成的报告进行修改的功能,并主动提示接收报告用户。  
检查检验报告告知   □应提供新检查检验报告告知提示的功能;  
□支持异常结果和危急结果、危急值提示。  
检查检验报告内容展现   □应提供查询、浏览检查检验报告内容的功能;  
□支持初步报告或确认报告提示;  
□应提供显示检查检验结果正常参考范围的功能;  
□应提供检查医学图像或影像展现、浏览处理、测量的功能;  
□应提供检查检验报告结果输出、打印的功能。  
推荐要求(4分)     □修改检验检查报告时,应提供修改记录;  
□向患者主动提示检查检验报告异常结果;  
扩展要求(8分)     □应提供外院检查检验报告采集、导入、扫描、统一管理和展现功能;  
□应对外院检查检验报告来源标识。  
转诊管理(13分) 基本要求(7分)     □应提供转诊申请、处理的功能;  
□使用转诊申请模板录入转诊申请;  
□支持半结构化转诊申请模板;  
□应提供自动导入病人基本信息的功能;  
□应提供自动摘取住院病历的既往病史、症状体征、诊断、已执行医嘱、检查结果等相关数据,自动生成转诊申请部分内容的功能;  
□应提供转诊申请的修改、取消功能;  
□应提供转诊申请的审核、双签名功能。  
推荐要求(2分)     □应提供根据病人症状体征、疾病类型、当前治疗结果等信息确定转诊指征,并提示住院医生的功能。  
扩展要求(4分)     □可通过区域卫生信息平台发送转诊申请。  
医学证明及报告管理(11分) 基本要求(5分)     □应提供出生医学证明、死亡医学证明、诊断证明、慢性病、传染病、肿瘤、职业病、食源性疾病、严重精神障碍等疾病报告、孕产妇、新生儿死亡报告、出生缺陷儿登记等医学证明及报告的管理功能。  
□应提供医学证明及报告的录入、编辑、审核功能;  
□支持医学证明及报告的格式化表格录入;  
□应能从病历中自动摘取病人基本信息、诊疗信息并自动生成医学证明及报告的部分内容;  
□应提供从病历中采集症状信息,实现症状监测报告的功能。  
推荐要求(2分)     □应提供与疫情网络直报系统的数据对接,上报指定疾病病例信息的功能,完成疾病报告后可上传到指定的机构。  
扩展要求(4分)     □根据患者诊断自动触发指定疾病病例信息上报界面。  
健康体检报告
(17分)
基本要求(5分)     □应提供体检登记,创建体检报告的功能;  
□应提供创建体检报告时自动导入、录入病人基本信息的功能;  
□应提供体检项目体检结果信息采集功能;  
□应提供自动整理体检结果信息,并导入到体检报告;  
□使用格式化表单创建、录入健康体检报告。  
推荐要求(4分)     □应提供体检系统与检验检查系统的接口,自动采集检验、检查加过信息;  
□体检项目及体检套餐维护,并与电子病历体检报告格式化信息相一致。  
扩展要求(8分)     □能够利用电子病历既往病史、体检结果完成体检者的健康评估,自动生成健康处方;  
□健康处方模板维护、个性化健康处方知识库维护。  
电子病历使用
(49分)
基本要求(19分) 病历资料整理   □按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录。  
病历资料查询   □支持病人责任医务人员在临床工作场景中的查询及非临床工作场景中的查询两种方式;  
□按照患者标识、基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码等关键字分类检索、查阅病历;  
□具有病历概要、门急诊、住院病历、医嘱、检验检查报告、医学影像信息、医学证明及报告、转诊记录、健康体检报告等电子病历查询、检索功能;  
□具有查询病人费用信息、医保账户信息的功能。  
电子病历展现   □应提供浏览患者各类电子病历内容的独立模块,以标准格式展现电子病历;  
□按照电子病历应用系统的授权规则展现电子病历信息,屏蔽无权浏览的信息;  
□应提供多维信息展示界面展现病人历次就诊病历的分类检索、查询结果;  
□在显著位置显示患者基本信息;  
□应提供按时间倒序展现病历概要功能,并可通过病历概要分类展现门急诊、住院病历、医嘱、检验检查报告、医学影像信息、医学证明及报告、转诊记录、健康体检报告等电子病历信息;  
□应提供生命体征观察值以趋势图展现功能;  
□应提供医学影像展现功能;  
□应提供病人费用信息、医保信息展现功能;  
□采用展现电子病历调阅主界面、分类分层调阅界面。  
电子病历的打印/输出   □打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求;  
□电子病历记录按照最终内容(不含修改痕迹)打印;  
□支持文字病历打印及医学影像胶片打印;  
□支持打印预览、接续打印;  
□电子病历打印应符合法律取证要求,原则上,当所有电子病历信息均实现电子化、及时采集、及时存储,并规范应用电子证书后,可以不再需要打印。  
推荐要求(10分)     □应提供基于Web方式的电子病历浏览软件;  
□可展现历次检查检验结果数值型指标以及趋势图;  
□应提供显示历史结果对照功能;  
□支持一次就诊的病历资料全部或部分进行批量打印;  
□可打印电子病历中指定医疗记录。  
扩展要求(20分)     □可同时展现多项生理指标的变化趋势图;  
□应提供与病历信息同时展现相关修改痕迹信息的功能;  
□支持对电子病历资料打印或输出的样式进行编排;  
□应提供电子病历中的各类医疗记录以电子文件格式导出功能;  
□支持区域卫生信息平台查询共享,可通过与区域卫生信息平台的联网查询病人在其它医院的电子病历、健康档案。  
其它信息使用
(8分)
基本要求(2分)     □具有查询医保项目政策信息、医保药品目录、《国家基本药物目录》、药品、耗材、诊疗项目联机检索的功能;  
□具有查询医生、科室、医院均次费用、药品比例、平均住院天数、诊断符合率、处方合格率、甲级病案率等医疗质量、医院管理绩效统计指标查询的功能。  
推荐要求(2分)     □支持结合病人电子病历联机查询临床治疗指南、临床路径、检验项目指标、药典等知识库的功能,详见“医疗知识库支持”。  
扩展要求(4分)     □查询临床路径的工作安排及执行状态,详见“临床路径控制与管理”。  
病案管理(14分) 基本要求(6分)     □应提供住院病人电子病历数据及时归档的功能,控制病案的流转时间;  
□应提供病案首页数据采集及自动生成规范病案的功能;  
□应提供对不完整病案首页进行补充编辑的功能,但不能修改电子病历原有的病案数据记录,对补充编辑的内容记录编辑时间及编辑者信息;  
□支持病案编辑过程的数据一致性、完整性、逻辑合理性控制;  
□应提供病案归档的功能,记录归档时间,归档后的病案不得再修改;  
□应提供纸质病案的打印功能,详见“电子病历使用”。  
推荐要求(4分)     □支持门急诊病案管理;  
□应提供病案质量评分管理,支持自动评分、手工录入相结合的方式;  
扩展要求(4分)     □支持电子病历应用系统应用前的病案信息录入、编辑,但应有标识以示区别。  
医疗统计分析
(31分)
基本要求(7分)     □支持医院动态业务量统计分析,按照门急诊、住院、体检,以及病人类型等分类统计,按照医院、科室、医务人员等逐层统计;  
□支持医院管理动态指标统计分析,如门急诊均次费用、药品比例、耗材比例、平均住院天数等,按照医院、科室、医务人员等逐层统计;  
□支持医疗工作量统计分析,按照临床医疗、护理、检验检查等工作量分类统计,按照医院、科室、医务人员逐层统计;  
□支持医疗质量统计分析,按照病历质量、诊疗质量、护理质量等分类统计,按照医院、科室、医务人员逐层统计;  
□支持医疗费用统计分析,按照门急诊、住院、体检,以及病人类型、疾病分类等分类统计;  
□支持疾病分类统计分析,按照门急诊、住院的诊断等分类统计;  
□支持各类上级要求以及医院管理需要的报表打印。  
推荐要求(4分)     □支持单病种病例分型医疗质量、医疗费用统计分析;  
□支持统计分析的图表展现功能。  
扩展要求(20分)     □建立临床信息数据仓库,并与医院业务信息数据仓库一起形成完整的医院信息数据仓库,提供医疗统计分析的联机分析处理、数据挖掘等医院智能分析功能;  
□支持电子病历数据的抽取、清洗及加载数据仓库的功能;  
□支持联机分析处理的多维数据集建立及多维分析展现;  
□支持相关性分析、时间序列预测分析、聚类分析等数据挖掘手段;  
□支持临床科研的其它医学统计分析。  
医疗质量管理和控制
(143分)
基本要求(75分) 质量监管   □支持医护工作站、医院质管部门、区域质控中心的医疗质量、医疗行为、医疗安全监管。  
病历质量控制及管理   □应提供授权病历质量管理人员按患者疾病名称、病情、病区、经治医师等项目选取、调用病历的功能;  
□应提供病历质量管理人员审查病历的功能;  
□支持病历书写格式规范控制及管理,监控段落缺漏、内容缺漏并及时提示;  
□支持病历用语规范控制及管理;  
□支持病历书写时限、顺序控制及管理、医嘱下达后相关医疗记录的完成情况控制,如24小时入院记录书写、手术医嘱下达后,术前小结、术前讨论、手术知情同意书的完成情况,输血医嘱下达后输血前检查和输血知情同意书的完成情况等;  
□支持病历模板及其使用规范控制及管理,监控不规范的病历复制、内容雷同、前后一致性等问题及时提示;  
□提供病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录及反馈给责任医师功能;  
□病历质量管理人员可自定义病历格式缺陷项目;  
□应提供病历质量管理人员与临床医师窗口对话功能  
□应提供医疗质量管理人员对病历质量的统计分析,以及对医生、科室考核的功能。  
临床合理用药监测控制   □应提供处方或医嘱合理用药自动和人工审查、问题记录、反馈的功能;  
□支持药物过敏审查警示;  
□支持药物相互作用审查警示;  
□支持与患者体重、年龄等个体因素关联的药物剂量、药物浓度、给药途径合理性进行审查警示;  
□支持药物与患者疾病之间的适应症、禁忌症审查警示;  
□支持药物的副作用、禁忌症提示(怀孕、哺乳、糖尿病等);  
□支持重复用药审查审查警示;  
□提示检验药物副作所需的检查检验项目;  
□应提供医疗质量管理人员对临床用药质量的统计分析,以及对医生、科室考核的功能。  
抗生素等特殊药品使用分级控制   □应提供监测控制门急诊、住院用药医嘱,审查抗生素等特殊药品使用,实施分级管理的功能;  
□应提供根据手术切口控制抗生素使用品种和时间长度的功能;  
□应提供清洁手术预防用抗生素使用监控的功能;  
□应提供抗菌药物处方权限用户自定义功能;  
□应提供无权开抗菌药物处方的警示,如确有需要必须使用,须经过上级具有抗菌药物处方权医师的审查;  
□应提供医疗质量管理人员对抗生素分级管理质量的统计分析,以及对医生、科室考核的功能。  
院内感染报告   □应提供院内感染报告录入、编辑的功能;  
□应提供院内感染报告审核的功能;  
□应提供医疗质量管理人员对院内感染报告的统计分析,以及对医生、科室考核的功能。  
药物不良反应报告   □应提供药物不良反应报告的录入、编辑的功能;  
□应提供药物不良反应报告的审核的功能;  
□应提供医疗质量管理人员对药物不良反应报告的统计分析,以及对医生、科室考核的功能。  
医疗器械不良事件报告   □应提供医疗器械不良事件报告的录入、编辑的功能;  
□应提供医疗器械不良事件报告的审核的功能;  
□应提供医疗质量管理人员对医疗器械不良事件报告的统计分析,以及对医生、科室考核的功能。  
处方质量控制   □应提供具有控制大处方、重复开药等处方规范控制的功能;  
□按照《处方管理办法》及医保处方要求监控门急诊医生开具的处方,并提供即时的警示;  
□应提供医疗质量管理人员对处方质量的统计分析,以及对医生、科室考核的功能。  
手术分级质量监测   □支持四级手术分级管理;  
□支持手术分级的标准符合质量监测;  
□支持医师级别对应不同手术级别的权限管理;  
□支持手术审批程序及审批权限管理;  
□支持资格准入手术、高度风险手术、急诊手术、新项目、新技术、科研手术、新项目,需要向医务部门报告及审批手术、出会诊手术等特殊手术审批权限管理;  
□应提供医疗质量管理人员对手术分级质量监测及处理的统计分析,以及对医生、科室考核的功能。  
安全输血质量监测   □支持对输血申请单质量的监测;  
□支持对血样采集过程的质量监测;  
□支持对血液鉴定、配型过程的质量监测;  
□支持对发血、取血、输血过程的质量监测;  
□支持输血不良反应监测;  
□应提供医疗质量管理人员对安全输血质量监测警示及处理的统计分析,分别以科室、医师个人、护士等为索引的用血量的统计分析,以及对医生、科室考核的功能。  
危急值监测及管理   □检验检查系统应能够定义、监测、发送危急值信息;  
□能够从检验检查结果中采集危急值信息;  
□应提供及时向责任医生、值班医生、护士报告危急值信息的功能;  
□应提供医疗质量管理人员对危急值监测及管理的统计分析,以及对医生、科室考核的功能。  
危重患者警示及处理   □检验、检查、生命体征监测系统能够定义、监测、发送危重患者信息;  
□能够从检验、检查、生命体征监测结果中采集危重患者信息;  
□应提供及时向责任医生报告危重患者信息的功能;  
□应提供病危通知书的录入、编辑、修改、审核的功能;  
□应提供医疗质量管理人员对危重患者警示及处理的统计分析,以及对医生、科室考核的功能。  
护理质量控制及管理   □应提供护理病历、护理操作记录的书写内容规范、时限要求等质量控制的功能;  
□护理质量控制环节应包括门急诊及住院输液、住院病房巡查、发药、病人体征测量、褥疮护理、危重病人护理、护理病历等项目;  
□应提供表格化护理文书录入功能,提高护理文书录入效率;  
□可自定义护理病历格式缺陷项目;  
□应提供护理质量管理人员对护理质量的统计分析及对护士、病区考核的功能。  
医疗知情告知警示   □能够从病历、医嘱、危重病人监测记录中自动获取需要对患者知情告知的信息;  
□应提供手术麻醉同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病危(重)通知书等各类知情告知的警示功能;  
□应提供记录知情告知书发送确认功能;  
□应提供医疗质量管理人员对医疗知情告知质量的统计分析及对医生、科室考核的功能。  
公共卫生报告质量监测   □支持对慢性病、传染病、肿瘤、职业病、食源性疾病、严重精神障碍等疾病报告、孕产妇、新生儿死亡报告、出生缺陷儿登记等公共卫生报告的质量审核与监测;  
□支持对法定公共卫生报告的漏报检查。  
医疗费用监控   □应提供指定时期单病种费用统计、住院人均费用、床均费用和门诊次均费用统计功能;  
□应提供指定时期药物收入占总收入比例统计功能;  
□应提供医疗保险患者医疗项目及费用审核功能;  
□应提供对患者诊疗相关费用支出情况实时监控,对高值耗材、贵重药品使用的监控管理功能;  
□应提供医疗质量管理人员对医疗费用监管的统计分析及对医生、科室考核的功能。  
推荐要求(32分)     □支持住院病历记录完成时限自定义;  
□应提供终末病历质量检查评分的功能;  
□应提供病历质量管理人员对病历缺陷内容的纠正情况进行追踪检查的功能;  
□当录入患者新的药物过敏史时,对当前用药进行重新审查;  
□应提供分级显示警告信息的功能,可设置仅显示高级别的警告信息;  
□可查阅药物相互作用的原理;  
□超剂量、超时间、多联使用抗菌药物的处方和医嘱自动筛查和报告;  
□对指定单品种药物,能够检索使用患者并实时调阅该患者病历,进行用药合理性审查;  
□应提供对医嘱或处方内容发出警示信息时,用户对系统警示内容遵从或忽略进行记录的功能;  
□应提供用户忽略系统警示信息时,录入相关理由的功能;  
□根据患者生命体征数据、检验结果、医疗操作、抗菌药物使用记录等数据自动筛查并综合判断住院患者疑似医院感染病例;  
□对集中出现类似医院感染病例时,系统主动筛查并提示警告;  
□支持医生、护士、医技科室对危急值处置全过程的管理;  
□支持危重患者处置全过程的管理;  
□应提供记录知情告知书打印功能;  
□应提供医疗质量管理人员对在查询到异常医疗费用结果后,按科室、医生逐级跟踪溯源不合理医嘱的功能。  
扩展要求(36分)     □用药与检查检验申请之间相互影响审查警示;  
□床旁给药时显示用药警示;  
□应提供耐药菌监测的功能;  
□支持药物使用量统计监管;  
□支持跨医疗机构的全局临床合理用药监测控制;  
□应提供疑似医院感染病例经医院感染管理人员判断为医院感染确诊病例时,系统实时将患者相关信息反馈给相关医护人员的功能;  
□应提供医院感染病例的独立检索功能;  
□应提供药物不良反应报告的上报接口;  
□应提供防止未经许可的处方统计行为。  
医疗知识库支持
(16分)
基本要求(6分)     □应提供知识库创建、录入、编辑、版本控制、升级更新的维护管理功能;  
□支持知识库管理的授权控制;  
□至少提供如下的知识库:临床路径管理知识库、临床诊疗指南知识库、临床资料库、药典及合理用药知识库、检验项目指标知识库、医疗保险政策知识库;  
□应提供既往典型病例、外部科技文献存入临床资料库的功能;  
□应提供知识库的联机检索、随时调阅的功能。  
□能够根据临床诊疗指南指导医师、护士开展疾病诊疗、护理及健康指导工作。  
推荐要求(2分)     □应提供结合临床工作情景联机检索相关知识库知识内容的功能。  
扩展要求(8分)     □用户根据患者病情自主选择是否按照系统提示执行的功能,允许用户不按照系统给出的提示、警告、建议执行相关操作;  
□支持对行业主管部门、行业协会等统一建设的知识库的调用,以及知识库的个性化扩展。  
医保政策咨询及医嘱规范提醒
(8分)
基本要求(2分)     □应提供联机检索医保政策的功能;  
□应提供对医生不符合医保政策的医嘱行为进行监控警示的功能。  
推荐要求(2分)     □应提供医疗质量管理人员对医生不符合医保政策的医嘱行为的统计分析及对医生、科室考核的功能。  
扩展要求(4分)     □应提供根据药品价格、医疗保险政策等因素自动推荐合理诊疗方案、可用诊疗项目、可用药品、可用卫生材料的功能。  
智慧门诊功能
(6分)
      □通过APP、微信公众号、门户网站等移动互联新技术,提供通过有效证件(身份证、军官证、护照、港澳通行证、台胞证、社保卡、居民健康卡),实现患者身份注册、识别功能。。  
□为患者提供初诊、复诊预约,分时段预约功能。检验检查结果推送、健康档案、电子病历、处方信息的自助查询等功能。利用社保卡、居民健康卡实现诊疗费用诊间结算功能。  
□应提供号源池统一管理功能。  
□应提供院内医师排班及展示功能。  
□应提供门诊、检验检查、药房取药、输液治疗分诊、排队提醒功能。  
□应提供分诊数据统计、分析及辅助决策功能。  
耗材和大型医疗设备使用管理功能(3分)       □应提供医用耗材、医疗设备采购入库登记功能;  
□应提供医用耗材、医疗设备使用记录监测功能,对于非正常使用记录,应具备提示预警功能;  
□应提供医用耗材有效期,医疗设备使用年限、检查、报废,自动提醒功能。  
区域临床信息协同应用(6分)       □通过与人口健康信息平台的联网,获取病人在其它医疗机构用药、检查信息;  
□应提供全局的合理用药监测审查功能;  
□应提供全局的重复用药监测审查功能;  
□应提供全局的重复检查提醒等功能;  
□应提供系统发出警示信息时,用户对系统警示内容遵从或忽略进行记录的功能;  
□应提供用户忽略系统警示信息时,录入相关理由的功能。  
临床路径控制与管理(12分)       □支持对国家卫生计生委统一制定的临床路径规范的应用以及个性化修订。  
□应提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能;  
□应提供根据患者病情自动判断并提示患者是否符合进入临床路径管理条件的功能;  
□应提供根据临床路径和医师选择,生成各类医嘱和检查检验申请单的功能;  
□应提供临床路径工作流控制、计划任务列表、时间提醒的功能;  
□应提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能;  
□应提供临床路径定义、修订的维护功能,具体维护项目包括临床路径的基本信息、科室、病种及诊断相关组、入径条件、计划任务、日程安排、工作流、诊疗项目、相关医嘱,以及临床路径定义的时间、维护人、审核人等;  
□应提供临床路径的版本控制;  
□应提供对临床路径执行情况进行分析、统计的功能;  
□应提供执行临床路径的病人医疗质量、治疗效果、医疗费用等统计分析的功能;  
□应能够根据临床路径医疗质量、治疗效果、医疗费用等统计分析结果,自动提示临床路径规则的修改建议的功能;  
□应提供医疗质量管理人员根据临床路径执行情况的统计分析,对医护人员、科室进行考核的功能。  
基于循证医学的病历检索、临床研究
(4分)
      □应提供根据症状、体征、疾病分类等关键信息检索电子病历中的既往典型病例,汇总治疗方案、分析治疗效果的功能;  
□基于循证医学的病历检索可通过人口健康信息平台检索外部既往典型病例;  
□汇总临床资料可保存到临床资料库,供医务人员在今后的临床工作中使用;  
□应提供单病种、病例分型医疗质量、费用等统计分析功能。  
医生移动应用
(15分)
      □采用通用或专用的移动终端设备,设备符合医疗设备无线电干扰的技术规范;  
□支持条型码或二维码、RFID等方式识别病人;  
□支持移动终端设备的语音通讯及呼叫;  
□支持移动终端设备的音频、视频录制、播放功能;  
□应提供移动医嘱录入、审核、修改、撤销和执行功能,采用模板和组套录入医嘱;  
□支持诊断录入功能;  
□支持会诊管理,在查房时,通过手持智能移动终端完成会诊申请、会诊响应、床边会诊处理意见录入;  
□支持查房速记,通过移动医生终端记录病人主诉、症状等信息,并可在查房录编写时自动调入;  
□支持文字病历的移动调阅;  
□支持医学影像的移动调阅;  
□应提供以时间为主线的临床日程安排信息浏览;  
□支持体温、脉搏、血压、心率、呼吸频率、身高、体重、尿便等各种生命体征信息的图形化浏览;  
□支持危急值、危重病人、用药安全等医疗质量、安全实时提醒;  
□支持各种检查、检验的预约申请;  
□支持移动应用的电子认证。  
护士移动应用
(15分)
      □采用通用或专用的移动终端设备,设备符合医疗设备无线电干扰的技术规范;  
□支持条型码或二维码、RFID等方式识别病人;  
□支持移动终端设备的语音通讯及呼叫;  
□支持与病人呼叫、护士对讲的群呼功能;  
□支持移动终端设备的音频、视频录制、播放功能;  
□支持通过移动设备直接在床边完成患者的体温、脉搏、血压、心率、呼吸频率、身高、体重、疼痛、尿便生命体征数据采集;  
□支持通过移动设备调阅核查医嘱,并进行医嘱的执行确认。  
□应提供发药、输液、输血、化验标本采集等床边护理的病人核对及工作记录的功能。  
□应提供护理记录的查看功能。  
□应提供以时间为主线的临床日程安排信息浏览;  
□支持体温、脉搏、血压、心率、呼吸频率、身高、体重、尿便等各种生命体征信息的图形化浏览;  
□支持危急值、危重病人、护理质量等医疗护理质量、安全实时提醒;  
□支持各种检查、检验的预约申请;  
□支持病人费用监控及欠费报警;  
□支持移动应用的电子认证。  
远程医疗功能
(5分)
      □应具备医疗机构之间利用通讯技术、计算机及网络技术, 采用离线或在线交互方式, 开展异地指导检查、协助诊断、指导治疗等远程会诊功能;  
□应具备远程预约、远程双向转诊、远程影像诊断、远程心电诊断、远程医学教育等基本功能;  
□应具备通过远程会诊技术和视频技术的应用,对临床诊断或者手术现场的手术示范画面影像进行全程实时记录和远程传输,使之用于远程手术教学功能;  
□应具备通过远程医疗信息系统,授课专家通过实时音视频和课件等方式为基层医生提供业务培训、教学以及技术支持;  
□医务人员根据患者病情治疗的需要在各级医疗机构之间实现远程双向转诊功能。  
基于电子病历的医院信息平台
(8分)
      □支持医疗工作人员和患者的“一卡通”功能;  
□支持智能电子病历编译功能,能够将表格、图形、多媒体等非结构化信息处理为结构化信息,能够按照可研需求对临床数据进行抽取,能够满足电子病历、居民电子健康档案信息多种形式展示,具备临床路径、病历控制、智能提醒、知识库应用等智能化功能;  
□支持各类医嘱的录入要求和录入规范,在医嘱执行的过程中能够提供医嘱提醒、医嘱复核、医嘱打印、医嘱卡片、医嘱执行、医嘱计费及医嘱查询等功能;  
□具备医院管理辅助决策功能;  
□具备临床用药分析、治疗效果分析、临床知识挖掘、临床预警提示、临床路径管理过程与效果监测功能;  
□为患者、医护人员、管理人员提供电子病历浏览、健康咨询、远程医疗、转诊/转检、协同办公、可研教学、医疗质量监控、管理信息统计分析等功能;  
□支持电子病历与各业务系统、各业务系统之间的协同功能;  
□支持与市级人口健康平台、区(县)级人口健康平台的协同功能。  
智能辅助诊疗决策
(12分)
      □应依据医疗知识库,在获取病人症状、体征、检查结果以后,在进行鉴别诊断、确定诊断、治疗方案、医嘱的整个临床医疗过程中,为医生提供建议性临床决策,辅助医生正确诊断、正确治疗的功能;  
□医生可随时根据系统给出的临床决策,联机检索相关知识库;  
□医生可遵从或忽略系统给出的临床决策,但应进行记录,忽略时应录入相关理由。  
病历结构化处理
(8分)
      □应提供对非结构化、半结构化病历中医学术语关键字等关键信息进行格式化抽取、处理,并可生成结构化病历的功能;  
□病历结构化处理依据具有段落主题、自动宏替换结构化元素的病历模板,病历模板的具体要求详见“病历模板管理”。  
专病结构化电子病历
(20分)
      □应提供专科、专病(如重点传染病、慢性病、肿瘤、职业病、食源性疾病、严重精神障碍、妇幼保健等,以及具有医院特色的专科疾病)结构化病历表单录入、编辑界面的功能;  
□应提供结构化病历表单录入、编辑的数据质量审核功能;  
□应提供专科、专病结构化病历表单定义、维护功能;  
□应提供专科、专病结构化病历表单自动生成的功能;  
□应提供专科、专病结构化病历数据导出导入,以及疾病报告、慢病管理、预防保健的接口功能。  
病历录入的智能化控制
(16分)
      □应提供根据病历的上下文,自动提醒、控制病历模板使用、病历复制、内容雷同、前后一致性,提供病历录入的智能化提醒、控制的功能;  
□应提供智能化控制的规则定义、维护功能;  
□应提供对不规范病历录入内容发出警示信息时,用户对系统警示内容遵从或忽略进行记录的功能;  
□应提供用户忽略系统警示信息时,录入相关理由的功能。  
电子认证服务管理(164分)   业务处理功能 身份认证 □系统应具有采用身份认证技术验证操作人员身份的真实性,从而实现有效的用户角色对使用系统功能的权限控制,并保证通过身份验证的操作人员写入数据的真实性、完整性、不可抵赖性;  
□电子病历的使用者在登录电子病历应用系统时必须经过身份验证,以及对该用户数字证书的验证。在系统登录、数据操作时的数据的写入、审核、修改、查询、打印等操作时也应用经过身份验证,确保数据的安全性;  
□身份认证功能并非电子病历应用系统的权限控制功能,而是电子病历应用系统用户的合法身份确认功能。身份认证功能与电子病历应用系统的权限控制功能相结合,构成电子病历应用系统的具有身份认证的权限控制功能。  
数据加密及数字签名 □应具有针对电子病历记录数据、生成及修改人身份数据进行电子认证的数据加密、数字签名操作的功能;  
□数据修改、写入时,对写入的记录做绑定身份标识及密钥的数字签名,生成、加密记录摘要信息并与原始的明文数据记录一并写入数据库;  
□考虑到电子病历数据结构的复杂性,为了保证记录数据的完整性,对于主次表结构的数据,记录摘要应包含主表与所有子表关联记录集的记录摘要。  
数据解密及数据验证 □应具有在对电子病历数据进行查询、审核、修改、打印等访问时,对数据的真实性、完整性验证的数据解密及数据验证功能;  
□数据验证时读取、解密加密的记录报文摘要,验证明文记录,核实、确定写入人的真实身份;  
□应具有问题数据信息提示发送的功能。对验证未通过的问题数据发通知给数据原作者要求其检查纠正。  
电子签章 □电子病历及其它医疗文书、检查检验报告、体检报告的打印需要临床医护人员、医技医生、体检医生撰写者、审核者的签名及医院盖章,在此应用电子签章技术;  
□电子签章的形式可选择医生个人签名、私章、医院公章、数字签名数码、条码、二维码打印,或是这些形式组合;  
□电子签章只是展示形式上的数字签名,不能代替数据库中以记录摘要信息数据元经过签名密钥加密运算形式保存的数字签名;  
□电子签章打印的过程主要包括读取电子签章、验证电子签章、打印电子签章功能;  
□电子签章的应用需要一个专门的电子签章系统支持。电子签章系统应包括签章制作、签章发放、文书签章、签章验证、身份认证、撤销签章、移动签章、冻结签章、文件保护、文档验证、打印控制、应用接口等功能。  
可信数据托管 □电子病历应用系统电子认证形成的数字签名,可以在权威的第三方机构进行托管。托管的数据应具有委托方和托管方的双方签名和验证。托管的数据应加盖具有法律效力的时间戳;  
□委托方和托管方的数字签名证书应采用第三方电子认证权威机构颁发的数字证书。  
时间戳 □时间戳系统应具有针对所有重要的、需要数据生成或修改人承担法律责任的医院信息系统记录数据、生成及修改的时间进行数字签名操作的功能;  
□时间戳系统应采用国家授时中心授权的标准时间源;  
□时间戳系统本身应采取独立的软、硬件一体化系统,以保证标准时间源不受干扰、篡改;  
□时间戳系统应采用国家及卫生计生委认可的第三方电子认证权威机构所颁发的数字证书;  
□时间戳系统的数据格式及应用接口应符合国家相关技术标准的要求;  
□时间戳系统具备安全备份机制。  
数字证书管理 □电子认证技术应用必须要设有专职人员管理。电子认证管理的内容包括医院所有用户数字证书的申请、发放、撤销过程的管理,证书介质的维护,医院信息系统电子认证技术应用系统的维护等。所有电子病历应用系统的电子认证技术应用必须统一维护、统一管理;  
□数字证书管理是指用于各级卫生行政主管部门、医院的数字证书管理人员,完成数字证书审核、发放、管理工作的计算机应用程序;  
□数字证书管理的目标是建立各级卫生行政主管部门的RA分中心、医院数字证书受理点,实现在政府认可的权威CA中心管理下的卫生系统的数字证书审核、发放、管理过程。  
临时证书管理 □操作人员因各种原因不能使用原发放证书,需要在证书管理职能部门领取临时证书,证书管理部门应记录临时证书有效序列号与用户匹配,在验证签名时可以准确确认用户证书;  
□电子病历应用系统应该对临时证书与用户原证书进行区分,确保用户在限定时间内只有一张证书可以使用。  
控制与维护功能 控制与维护管理 (1)电子认证应用过程的安全性控制功能
□当登录电子病历应用系统时,能够检测是否有合法的数字证书介质存在,如果数字证书介质不存在或与登录人身份不符合,系统应提示拒绝登录,或提示数字证书介质不存在,不能进行电子认证的相关操作;
 
□当应用系统保存重要数据时,能够检测是否有合法的数字证书介质存在,如果数字证书介质不存在或与登录人身份不符合,系统应提示不能保存数据;  
□在使用数据解密、数据验证、电子签章时,均应检测是否有合法的数字证书介质存在,如果数字证书介质不存在或与登录人身份不符合,提示不能验证数据或打印带有数字印章的电子病历及其它医疗文书等。  
(2)电子认证与电子病历应用系统权限控制的结合
□电子认证技术应用应将个人数字证书绑定到电子病历应用系统用户权限配置功能中;
 
□在系统登录、权限控制时,结合身份认证功能实施电子认证的安全性控制。  
(3)电子认证应用的配置管理在相关法律法规出台之间,电子认证技术在电子病历中的应用是一个探索的过程,在应用过程中会不断改进。因此,要求电子认证应用系统具有可配置、可维护的功能,可以设置需要身份验证、数字签名、数据加密解密、数据验证的系统、模块,写入、读出的数据,以使电子认证技术的应用具有灵活性,不能因为过多的电子认证过程影响了业务系统应用效率,也不能因为缺少必要的电子认证应用影响了系统数据的真实性、完整性、机密性、不可抵赖性。
数字证书应用的配置功能包括:
□登录时需要身份验证的系统配置;
 
□数据访问时需要身份验证的数据内容配置;  
□数据写入、修改时,需要数据加密、数字签名的数据内容配置;  
□正常业务数据调用以及电子认证审核管理时需要数据解密、数据验证的数据内容配置;  
□电子病历及其它医疗文书打印时需要电子签章的电子病历及其它医疗文书配置。  
电子认证审计 □电子认证审计是指用于电子病历应用系统的应用人员及电子病历信息安全与质量管理人员,完成电子认证信息的监测、验证、审计管理工作的计算机应用程序。  
□电子认证审计支持业务应用人员及信息安全与质量管理人员对电子病历中所有数字签名记录进行电子认证信息的真实性、完整性的日常监测、验证、审计管理应用;  
□显示、统计验证结果;  
□向相关医务人员发送通知,要求及时检查纠正,并重新写入数据。  

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