天津市南开医院医保智能审方系统

序号

功能名称

功能说明

智能审核辅助预警及网审扣款数据统计分析（含事前规则查询、事中规则提示预警、事后审核扣款的统计分析）

1

限定就医方式

审核限定报销药品或项目的适用医院类型和级别；

按照天津市医保中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对非门诊的其他就医方式患者使用仅限在门诊使用的药品或项目时，按照限定就医方式规则明细对医务人员进行提示，避免在智能审方系统中产生的限定就医方式的违规现象。

2

限医院级别类型

审核限定报销药品或项目的适用医院类型和级别

按照天津市医保中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用当前医院级别类型不相匹配的药品或项目时，按照限医院级别类型规则明细对医务人员进行提示，避免在智能审方系统中产生的限医院级别类型的违规现象。

3

限儿童

对限儿童使用的药品和项目及符合此审核逻辑的项目进行审核

按照天津市医保中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对非儿童患者使用仅限儿童使用药物或项目时，按照限儿童规则明细对医务人员进行提示，避免在智能审方系统中产生的限儿童的违规现象。

4

限性别

对于有性别使用特点的药品或项目的合理使用，进行审核

按照天津市医保中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用指定性别使用的药物或项目时，按照限性别规则明细对医务人员进行提示，避免在智能审方系统中产生的限性别的违规现象。

5

违反限定适应症

（条件）项目

对有适应症或使用条件限定的项目进行审核

按照天津市医保中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用限定适应症的药物或项目时，按照违反限定适应症（条件）项目规则明细对医务人员进行提示，避免在智能审方系统中产生的违反限定适应症（条件）项目的违规现象。

6

不符合临床实际

规则

对单据中不符合临床实际的药品、诊疗项目进行审核

按照天津市医保中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用不符合临床实际规则的药物或项目时，按照不符合临床实际规则规则明细对医务人员进行提示，避免在智能审方系统中产生的不符合临床实际规则的违规现象。

7

限定适应症（条

件）用药

审核药品与疾病诊断、诊疗项目的关联性

按照天津市医保中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用限定适应症的药物时，按照限定适应症（条件）用药规则明细对医务人员进行提示，避免在智能审方系统中产生的限定适应症（条件）用药的违规现象。

8

限定频次

审核诊疗项目在一定时间区间内的使用频次是否合规

按照天津市医保中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用限定频次的药物或项目时，按照规则明细对医务人员进行提示，避免在医保智能审核系统中产生的限定频次的违规现象。

9

项目与项目匹配

通过审核诊疗项目之间的关联性发现异常

按照天津市医保中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用项目与项目之间不相匹配的项目时，按照项目与项目匹配规则明细对医务人员进行提示，避免在智能审方系统中产生的项目与项目匹配的违规现象。

10

阶梯用药审核

审核有二线使用限定的药品的合理使用

按照天津市医保中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用药物，在违反阶梯用药的规则时，按照阶梯用药审核规则明细对医务人员进行提示，避免在智能审方系统中产生的阶梯用药审核的违规现象。

11

重复收费

对于同一诊疗过程中，存在重复使用相同或类似的项目进行审核

按照天津市医保中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用药物或项目时，如果某几种项目之间存在项目目的时，按照重复收费规则明细对医务人员进行提示，避免在智能审方系统中产生的重复收费的违规现象。

12

重复用药

同一天对同一药理最小分类项下的药品的重复使用进行审核

按照天津市医保中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用药物时，如果某几种药物药效目的相同时，按照重复用药规则明细对医务人员进行提示，避免在智能审方系统中产生的重复用药的违规现象。

13

限定险种

针对使用了指定范围内项目的患者，审核其险种是否符合规定。

按照天津市医保中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用仅限在工伤保险或生育保险使用的药品或项目时，按照限定险种规则明细对医务人员进行提示，避免在智能审方系统中产生的限定险种方式的违规现象。

14

饮片超量

审核中药饮片的使用数量是否合规。

按照天津市医保中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用限定数量的中药饮片时，按照规则明细对医务人员进行提示，避免在智能审方系统中产生的饮片超量的违规现象。

网审扣款统计管理平台

对系统中的扣款分科室、分种类，分项目进行统计。

智能审方辅助管理平台

1

机构管理

对使用系统机构单位组织架构进行设置、分配、管理，包含：添加机构名称、建立机构组织架构、设置机构单位属性等操作，该功能可协助用户完成机构的组织架构。

2

资源管理

根据使用单位的不同，对系统功能资源进行设置、分配、管理，对系统功能属性进行配置，如：URL配置、图标、展示顺序、依附节点等等。

3

参数管理

按照使用单位的实际情况，对系统内部参数进行设置，具体包含公共参数、系统参数、数据同步参数、后台服务参数、医保参数等。用户可以根据自身操作习惯，对系统参数进行配置，达到个性化系统功能的目的。

4

角色管理

系统出厂时提供系统初始角色，用户可根据实际操作习惯，对各角色进行新增、修改、删除等操作，配置角色主要内容有：角色名称、角色编码以及角色功能使用权限。角色的灵活配置，可使系统用户使用功能多样化，保证角色分配效率。

5

用户管理

系统根据HIS业务数据的用户数据提取和用户手动设置，对操作系统的用户属性进行新增、修改、删除等操作，配置用户属性主要内容有：隶属组织、逻辑单位、用户角色等。客户可根据用户职能的不同对用户进行个性化角色配置，保证每个用户各司其职。

后台分析服务（后台数据分析）

1

智能审方分

析服务

将在院、出院、门诊业务的医保相关同步数据作为系统分析数据基础，针对医保的各项具体指标对数据进行分析，得到医保指标数据、医保业务提示预警数据等，分析出来的结果数据作为医保数据展示与医保预警提示的数据依据。

后台自动审方系统

1

智能审方每晚预审系统

每日晚上，医院智能审方系统可对当前在院患者的住院费用进行整体预审，各科室可查看自己科室的违规情况，并可及时自行纠正；医保办可查看所有科室的违规项目及医生的操作和理由说明，如医生的使用理由不符合医保要求，可发送消息，与医生进行沟通说明，尽早纠正违规行为，并且可详细记录消息内容（病人信息、项目信息、问题描述），以便事后对问题发生原因进行追溯。

智能审方实时提醒系统

1

医生工作站提醒

医生下达完医嘱，提交之前，对当前医嘱内容进行预审，针对其中涉嫌违规项目进行提醒。

如医生认为项目合规或患者同意自费，可继续提交医嘱，否则取消医嘱。

医院智能审方系统记录医生操作，并可在提交医嘱时要求医生填写使用理由，供出院预审时审核人员参考

2

记费科室提醒

医生下达完医嘱，提交之后，在计费科室产生计费时对当前计费项目进行审核，如果当前记费项目涉嫌违规且并无审核记录，系统对记费人员进行实时提醒，进一步避免违规费用发生的可能。

3

医生工作站出院预审

医生在为病人出具《出院病情诊断证明》时，对患者所有费用进行预审。如发现违规项目，可及时与患者沟通，或对《出院病情诊断证明》进行完善，说明涉嫌违规项目的使用理由。

4

医保办出院预审

患者已经轧帐并登记为出院未结状态，到医保办进行出院审核时，医保办调用医院智能审核系统对患者住院费用进行整体预审，进行最后把关。