口腔医院门诊口腔专科结构化电子病历

系统框架要求：

投标系统的整体框架应基于SOA模式，以保证其独立的平台结构和整体系统的松耦合性。其组件模型应成熟稳定，对数据持久、服务应用和客户端业务需求有良好支撑。对数据持久、服务应用和客户端应用均须以模块化方式完成。

为保证系统的安全稳定，系统架构应充分考虑处理各项管理的安全性，如授权管理等。

系统通讯机制应满足Http协议、Tcp协议以及有相应的消息机制。

投标系统应充分考虑我院目前总、分院业务形态，在系统架构和业务当中须充分满足。

操作系统要求：

服务端可以采用Linux或Windows2003 Server等操作系统。客户端可以采用与服务器相同的操作系统或基于WindowsXP、Windows2000的操作系统。

数据库要求：

    采用MS SQL或其他关系型数据库。支持主流厂商的硬件及操作系统平台。支持多机多处理器。支持关系模型，支持分布处理。并行数据库系统具有良好的伸缩性，能要不影响数据库正常运行的情况下更新系统，原有应用系统可以无损失移植。

其他要求：

支持主流的网络协议（TCP/IP、IPX/SPX、NETBIOS及混合协议等）；具有开放性，支持异种数据库的访问，包括实现对文件数据和桌面数据库的访问、实现对大型异种数据库的访问、实现和高级语言互连的能力等。具有支持并行操作所需的技术，包括多服务器协同技术、事务处理的完整性控制技术等。支持信息备份、支持存储过程、触发器。支持C2级安全标准、多级安全控制、支持数据库存储加密、数据传输加密及控制。应用系统开发工具是开发和维护系统应用程序的应用软件，包括人机交互界面，开放信息接口等。应用开发工具建议使用支持第四代语言，支持可视化编程的、支持面向对象的程序设计的开放式开发工具。

规范性要求：

    系统必须符合2009年卫生部颁布的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》和《电子病历临床文档数据组与数据元标准（试行）》的相关规范，符合2010年卫生部印发的《电子病历系统功能规范（试行）》的通知内容。

专业性要求：

    要求根据口腔门诊的医疗特征，针对不同口腔学科或者同一学科不同病种的医疗行为进行较为准确地描述，并可提供完善的知识库和相应的方法库，能基于本采购人需求不断地对知识库与方法库进行完善。使本系统充分体现口腔医学之特点并能为未来服务于科研、教学的应用扩展奠定坚实基础。

安全性要求：

系统建设要实现7×24小时连续安全运行，性能可靠，易于维护。系统要具有高可靠性和多种应急解决方案。设置有多种层级授权机制，分为院级、科级和个人3级权限，设定系统内部终端和访问者的权限，每个级别用户可以访问或修改与之相对应的内容。

易用性要求：

    要求通过标准化、结构化、集成化的构建，使科研数据采集和病历信息录入融为一体。医生在使用电子病历完成日常临床病历书写的同时，所记录的病历信息自动以XML文档的格式储存，并可以通过一系列的质控措施，确保病历信息的采集和保存的完整性，在符合卫生管理部门对病历规范之要求以及不同学科专业要求的前提下，最大程度地满足本采购人应用习惯，方便医生操作，缩短临床录入时间。

先进性要求：

    要求系统在我国口腔行业当中具有较高的领先水平,并提供较大的可持续发展空间,从系统平台到软件功能,都有一定程度的超前性。应用软件前台开发工具应为结构化的面向对象可视化编程语言，其用户界面尽可能实现易学、易用、易维护的人机交互形式和图形化的界面。

开放性与可扩展性要求：

系统要允许用户增加模块、数据库、字段等。系统应该采用开放式的系统软件平台、模块化的应用软件结构，确保系统可灵活地扩充其业务功能，并可与其它业务系统进行无缝互连；提供必要的辅助临床接口（如合理用药系统、PACS系统、LIST系统、医保系统、技工室信息系统等）；提供丰富的外联接口（如条码、磁卡、IC卡、公共显示装置等）；能方便地进行软件的客户化（如软件模块的修改、增减、合并与分拆等），满足业务种类增加和业务流程变化的需求。系统对无法预见的业务增长提供足够的可扩展性，并且能够快速部署。

结构化要求：

    结构化后的病历可以缩短医生完成病历的时间；便于进行病历基本质量的控制，便于进行病历内容的检索；便于将病人疾病状况按指定的指标进行对比分析；便于将根据已经明确的病历记录形成对后续诊疗措施的选择、警告和提醒；便于进一步的疾病筛查评估；还可以通过规范化的模板提高病案质量，在医学科研统计方面更具有重要价值，一直是医院信息化建设的目标。

标准化要求：

    必须符合国家卫生部发布的对电子病历标之必须要求，在数据结构方面符合国际疾病分类代码（ICD）、HL7临床文档架构（CDA）等国际成熟标准。在数据标准方面，支持多层次组成，如病历文档、文档段模、数据组、甚至到最细微的数据单元。

临床路径与智能化要求：

    借助计算机智能知识库为诊疗方案之临床路径的制定提供有利的手段，可依据口腔不同学科的医疗特征，根据诊疗方案的制定实现具有一定引导性的临床路径，向临床医生提供实时的医疗方法支持。

各系统之间高度整合要求：

结构化电子病历系统应与医院原有信息系统PACS、LIS、义齿加工管理等系统有机融合，无缝连接。以病人为中心，充分整合病人的基本信息、发生费用、检验检查报告、医技检查信息等各类信息，实现医院各类数据的共享，消除医院内部的数据孤岛。

一、   口腔专科电子病历技术指标

一、      电子病历结构化模版的编辑管理

1、        管理平台

1.1.1    支持对门诊电子病历模版的编辑工作。

1.1.2    *节点维护功能：作为结构化电子电子病历的最小元素，可以字典形式创  建电子病历节点并进行维护，其中包括数字、文字、牙位图等形式。

1.1.3    *段落维护功能：在电子病历文书当中诸多信息均是根据不同属性以段落  形式存在的，如主诉、现病史等，结构化电子病历须将其以段落形式进  行创建与维护，可通过节点及其他内容完成对段落模版的创建，并能实       现之前的逻辑关键判断。且能通过关联引导，提高医生书写电子档案的 效率，减少出错率。

1.1.4    *文档维护：通过节点、段落等结构化配置，根据临床规范可快速完成对  不同电子病历模版的设计、创建等工作。

1.1.5    *电子病历知识库：提供完整的医疗文档模板库（包含正畸、牙体牙髓、  修复、儿牙、预防、口外、牙周、黏膜、种植、颞颌关节、急诊、综合、     整形美容、颌面创伤、颌面整形、颌面肿瘤等口腔专科），要求模版齐 全、可操作性强，医疗文档模板须支持快速结构化录入，并可由医生进 行个性化修改和扩展，支持医学经验积累。

1.1.6    模板管理：分科室进行管理，在新添加科室时，能够方便地对电子病历    进行分类。存放于服务器的模板提供权限控制（个人、科室共享、全院     共享）

1.1.7    *变量数据管理：可管理变量数据并可直接与电子病历融合，如能够从      HIS中自动获取相关病人基本信息，治疗费用价表并可以通过电子病历     实现收取费用等。

1.1.8    所见即所得：可根据不同学科对电子档案打印时呈现的纸张大小，自由    定义模版大小、格式等，实现所见即所得。

1.1.9    知情同意书：各类同意书模板，包括医保病人特殊用药及治疗同意书、    手术同意书、治疗同意书、麻醉同意书、贵重药品知情同意书等，并能     够打印存档。并提供自定义模板。  

1.1.10 *针对口腔不同学科（如口外、牙周、黏膜、正畸等）提供其专业相关的  医学图表，如牙位图、口外牙位图、牙周探测表、黏膜区位图、畸形牙及错颌牙表现图等，操作简便、快捷。

1.1.11 *针对口腔不同学科的特点，为方便临床操作，基于同一编辑器编辑可完  成多种不同的电子病历的书写模式编辑；可根据临床实际情况实现如图     形化电子病历等多种不同诊疗方式的电子病历书写模式，供科室及医生      选择性使用。并可灵活配置，由科室、医院二级进行监管。

1.1.12 *电子病历中各子项间应存在相应的逻辑关系，如诊断、治疗计划、处置、     医嘱，并支持引导式的电子病历书写模式，有效提高书写效率，同时合 理规避医疗风险。

1.1.13 *要求针对情况复杂的患者，例如多病种、多颗牙、多发症状的前提下，  提供基于单病种思路的简单化式合并操作，规范、快速的完成电子档案     的书写。

1.1.14 *针对正畸科专科特色，提供基于诊序思路的病历撰写模式，要求上下文通过正畸学科的专科指标定义自动完成相应关联，帮助医生快速进入本次治疗内容，系统能够通过患者既往就诊病历情况，智能关联本次模版内容，便捷、标准化

1.1.15 *针对种植的特殊要求，提供科室大电子档案，并提供相应模版。

1.1.16 可以通过调用模板快速完成门诊电子档案，减少文字录入的比例，支持    病种、段落、节点的三级结构化设计，对其中的任意项目均可进行独立  自由替换。

1.1.17 诊序管理：根据口腔医疗诊疗知识库，针对每位患者不同口腔专科疾病的诊疗情况，使用多个模版建立诊序模式的管理，从而形成口腔门诊病案。

2     *电子病历的应用管理：

2.1.1对影像检查、检验、病理、技工的申请能够在电子病历书写时直接完成，      并具有良好的可操作性，针对患者的预约、追踪、回访也可在同一界面    完成，避免医生在各个界面间来回切换，在同一界面中完成医生日常的各项工作，取代医生站，真正做到以电子档案为核心。

2.1.2    *检查、检验等结果可以分别从PACS、LIS等系统自动回填到电子病历   中，而且可以直接从病人电子病历中调取各种已经数字化的检查和化验     结果，如X片，RVG，CT，血常规等，同时避免医生反复切换系统及   界面。

2.1.3    *系统智能化，可以根据不同医生的使用习惯，自动将最常用的、最习惯  的内容前置或优先。

2.1.4    提供良好的图形支持功能，可以插入图片，如病人的面部、口内以及牙    列相片。

2.1.5    病人在就诊时，在医生工作站内可以列出病人前几次就诊记录，随时供    医生调用。

2.1.6    支持必填项检查，对输入数值合法性的检查。

2.1.7    *收费项目以及收费套餐以模板常用元素的形式保存，医生可以根据病人  具体情况，选择不同的收费套餐（此处，医生有一定的自由度，是“标 准化”下的自由度）。电子病历及医嘱提交后，费用自动生成。

2.1.8    所有收费项目（包括化验、检查；治疗处置；药物等）与价表对应（包    括收费项目的组合可以对应到每一个收费项目）。

2.1.9    打印电子病历所见即所得，支持医疗文书的整页打印和分页打印及续 打，可以调整电子档案的打印方式和格式。

2.1.10 *医生提交后，按照医院的规定，直接划价，免去人工划价的环节。

3      电子病历打印及其它

3.1.1    电子病历的共享：要能在医院内实现带授权的电子病历信息分级共享，    提供电子借阅功能。

3.1.2    *打印病历所见即所得，支持医疗文书的整页打印和分页打印及续打，可以调整病历的打印方式和格式。

3.1.3    电子病历的归档：归档后电子病历不允许更改。

3.1.4    打印格式设置：能够通过可视化工具对电子病历打印格式进行新增、修    改。

4      科研设计与查询

4.1.1    可以针对单个病种统计治疗费用并做病种间的对比。

4.1.2    可以对每个病人的多次就诊记录进行提取、分析、对比。

4.1.3    所有节点内容可自定义并可根据节点进行查询。

4.1.4    针对无节点部分，提供全文检索功能。

4.1.5    结果可以提取为EXCEL/SAS/SPSS支持的数据格式。