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期刊论文

临床护士使用电子护理病历存在的问题与对策

时间:2015/12/29 20:45:01  作者:王玲①王芳①吴小霞①  来源:中南大学湘雅三医院  查看:0  评论:0
内容摘要:摘要探讨临床护士在使用电子护理病历存在的问题与对策在2013年6月-2014年3月 对我院50个临床科室进行电子护理病历实施中问题收集进行分析,拟定出相应的对策。 关键词护理电子病历问题对策护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录工作,并以此建立的一种提高效率,...

摘要探讨临床护士在使用电子护理病历存在的问题与对策在20136-20143月 对我院50个临床科室进行电子护理病历实施中问题收集进行分析,拟定出相应的对策。 关键词护理电子病历问题对策

护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录工作,并以此建立的 一种提高效率,改进质量为目的的信息系统[1]。完整的临床数据集成、展现以及智能化的应 用是电子病历发展的目标[2],然而护理电子病历在国内临床的应用才刚刚起步,距离电子病 历的发展的目标还有一定距离[3]。目前护理电子病历系统以图形化方式可直观的再现病人生 命体征信息及主要的医疗事件,同时可直接从监护设备中实时采集信息,从而减轻护士记录 工作量。下面针对我院使用电子护理病历1年来临床工作中存在的问题以及相关对策作一讨 论。

1.临床护理电子病历建设与应用中存在的问题

1. 1护理人员具备护理信息能力不足护理信息能力Nursinglnformat i cs Competencies)是与各种护理实践规定的水平相匹配的、在各种护理信 息活动中所表现出来的知识、技术和态度的综合能力[4]。护理信息能力作为一个初级护士的 重要技能,与护理质量有直接关系,在这一观点上众多专业团体包括美国护士协会[5]、美国 护理联盟、美国医学研究院、美国医学信息学会已达成共识。国内的护理信息学的教育近几 年才兴起,其课程中尚未设置护理信息化的内容,加之护理人员结构参差不齐,大部分护理 人员对于医院信息化建设的不重视,对于护理电子病历的概念模糊,认为电子病历就是“纸 质病历的计算机翻版,从而影响了护理电子病历的临床应用效果。在接受调查的临床护士 当中有20. 5%的临床护士不知道电子病历的意义,在这群临床护士中85. 1%的以为电脑打 字替代人手工写,在某些相似的病历或手术可以用来简单的粘贴和复制,有20%的临床护士 不知道通过信息系统可收集全院病人的信息情况。在抽查的护理电子病历记录当中与医生记 录不一致的现象普遍存在于体温单、入院护理评估单、高危评估单、出入水量的记录中。1.2护理标准化术语及分类在系统中未成功应用我国香港和台湾地区的学者已经开始关 注并研究美国护理标准化数据集的引进、迁移和本土化将N A N D A护理诊断和G o r d o n 健康评估引入护理信息系统,用于书写电子护理计划和护理记录,并开展了将N A N D AN I CN O C链接用于重症护理记录的尝试性研究[6]。我院虽然已建设临床护理信息系统, 实现了护理电子病历,但采用的是自由文本描述,并未将护理标准化术语及分类在系统中成 功应用。自由文本描述这种非标准化的语言及非结构化的录入模式虽然能通过复制和使用模 板等功能提高记录的效率,解决电子化问题,但是非结构化的录用方式影响了数据的存储、 交互以及再利用,如查询与检索功能难以实现,因此不能达到护理电子病历的智能化应用[6]。 如各种评估单,模板多个,没有一个适应于专科固定的模板可供使用;护理记录单中的文字 描述、护理措施、及评价效果无规范。这给护士及护理质控带来了困惑,也不方便护理信息 数据的统计。 1.3信息资源集成的共享问题电子病历的内容主要通过集成展现系统进行展现,它通过图 形化界面全面展示了患者的诊疗信息。减少了医务人员多次启动不同子系统的重复操作,可 直观、有效地调阅、查询、检索和对比不同的诊疗信息,实现快速浏览、书写等各种功能。 这就要求医院实施非常完整的以患者为中心的临床信息系统,并进行很好的集成,构建 临床数据中心(clinical data repositoryCDR)这是实现电子病历一体化展现的必然途 径[7].然而由于临床数据中心尚未建立完善的标准化的专业术语结构或数据模型,以及 多种厂家信息模块的使用,导致在共享病人信息的资源上有一定困难,从而导致医务人员重 复收集病人信息及多次启动不同子系统的重复操作。目前我院面临的问题是电子护理病历 系统与医技科室及部分功能科室手术等)、门急诊、ICU出院随访等系统未完全形成数 据互通,大部分内容均要重新输入或点击子系统查询,因而影响了护士的工作效率。

1.4护理电子病历安全瞥示设置不完善护理电子病历系统提供病人生命体征记录和各类 护理文档记录功能,与之相关联的有医嘱处理系统及给药系统。电子化的快速传递和处理省 掉了护士的重复转抄的工作,提高了工作效率,减少了在转抄中出错率。但是,目前国内大 部分医嘱处理系统没有集成药品知识库,无法实现合理用药自动检测功能[6];虽然我院建立 了集成药品知识库但未与电子护理病历系统达到共享,同时护理电子病历知识库也不完善: 无集成特殊病史知识库及自动检测警示功能,如:过敏史、特殊疾病的隔离、心理疾病等等; 对于护理电子病历的记录也无完善的自动检测警示功能同时也未建立实时质控的功能。

1.5护理电子病历管理存在的法律问题护理电子病历记载了病人的信息,保护病人的隐私 是临床医护人员的职业义务,必须对病人的医疗数据保密。病历的法律意义主要源于其证据 作用:病历是确定民事法律关系、判断人的行为能力、证明被害人受害情况,以及涉及医学 的司法鉴定的重要依据,病历的证据作用关系到当事人的许多民事权利义务。病历的证据作 用,不因其形式、材质和载体而有所不同。不论是纸质病历还是电子病历,它们在法律上的 意义和作用,都主要源于其证据属性[8]在临床护士的调查中25.1%的人对电子病历的法律问 题认识不够,在检查中发现很多电脑未设屏保,护士未养成及时退出工作站的习惯,并且随 意应用别人的密码进行护理文书的编辑,在不同的时间段进行修改,有的护士书写不真实等 等。

2                 完善护理电子病历的对策

2.1护理人员信息能力的培养随着护理服务人群的延伸,护士角色和功能的扩展,面临医 院信息化进程快速发展对护理人员要求的提高,护理专业开展护理信息课程教学已成为必然 趋势[9]。而我国护理信息学教育起步较晚,相应的师资、教材、教学设施等相对不足。目前 护理队伍呈现中专、大专、本科等多层次学历结构,因此护理信息教育应针对护生、护理教 师与临床护理人员建立完整的信息教育计划:开展分层教育,对中专、大专护理学生应以培 养信息素养与技能为主,对本科及以上学生则应培养护理信息管理乃至开发系统能力为主, 对临床护理人员必须经过HIS系统的培训合格后方可上岗。

2.2建立护理标准化术语标准化的术语是护理电子病历的重要组成部分,国际护理实践分 类系统InternationalClassification for Nursing ICNP)是目前表达全面、应用范围广 适用性强、研究最多的一种国际通用护理实践术语系统” _加强对ICNP的相关研究,根据国 家、地区和医院的级别建立相应的的一套适合于我国国情的标准化护理术语系统迫在眉睫。

2.3应用护理新技术优化护理流程护理电子病历系统覆盖了护理表格书写的各个环节,可 与HISLISPACS自动嵌入,是医院信息化建设的重要组成部分,具有检索、查找、统计、 资源共享等功能[11]。因此要利用较成熟的IT技术将护理电子病历系统与医技科室(检查检验 等)及部分功能科室手术等)、门急诊、ICU出院随访等系统一体化,形成数据互通, 达到资源共享,从而优化护理流程减轻护士工作量。

2.4完善护理电子病历知识库,建立警示系统及决策支持系统建立决策支持系统是智能化

护理电子病历的核心环节[3]作为临床支持系统,还需要建立作为比较条件的知识库如:护理 流程、风险评估处置方案数据库库、疾病知识库、检查信息数据库、药品信息数据库等,使 患者的各种诊疗要素形成一定倾向性的结果输出[12]。通过临床决策支持系统护理人员能及时 查看本地和远程的医学数据知识库和临床辅助系统,,并且可实提供查询、评估、实现智能 纠错、决策分析等功能,为临床护理提供帮助与指导。预警提醒系统的应用,可有效减少医 嘱处理执行过程中的缺陷发生,查漏补缺避免安全隐患,减轻护士劳动强度,减少差错发生, 提高工作效率,充分体现预警提醒实时质控的优越性™。

2.5加强法律认识,严格电子病历的管理随着试点工作的展开,社会大规模的普及和应用 电子病历,电子数据在计算机系统和载体上可以被无痕修改的,这一特点提升了人们对电子 病历的法证作用的认识,对如何采取相应的技术手段来保障病历的法律效力,也提出了新的 挑战[14]。加强护理人员电子病历的法律认识,利用现代IT技术设置严格的管理流程,令违 规篡改行为难上加难。例如,一些系统设有严格的双重密码权限,需要网络系统和应用系统 两个密码完全吻合才能进入程序。每个护士都有自己的用户名和密码,各级护士有不同的权 限。护士需在指定时间内完成护理书写后提交,并同时失去修改权限,只有护士长和护理文 书质控组长才有质控修改权。但系统会对所有修改痕迹进行追踪,每次在上面的修改痕迹、 曰期都会被电脑记录。同时护士离开工作站在规定的时间内电脑自动关屏,再次使用时需要 用重新登录。此外,职能科室间也有严格权限设定,不同科室间不能随意阅览护理病历。

作为数字化医院的核心应用,电子病历的发展阶段最大程度上代表了医院数字化建设的 水平[15]。而护理电子病历作为电子病历的重要组成部分,是评价电子病历系统实现水平的重 要指标之一。在不断深化医疗改革的进程中,大力发展电子病历是势在必行,而护理电子病 历的建设是一个庞大复杂的工程,需要多学科人才的合作。在临床进行有效的调研,收集护 理经验信息整合成一套适应当前与国际接轨的护理电子病历系统,使护理工作更加规范、科 学、有效。

参考文献

[1]  石兰萍护理电子病历的临床应用研[J]全科护理,2009,7(3):609-610.

[2]  陈金雄电子病历与电子病历系统[J]医疗卫生装备,2010,10 (31):1-7.

石兰萍智能化护理电子病历的临床应用探讨[J]中国护理管理,201212(10):11-12

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