自评项目

自评要点

分值

自评方法

组织机构建设、制度建设、信息资金投入和使用情况、人员配置、培训（20分）

1、成立由院长任组长的全院信息化领导小组，具有定期会议机制；

2

建立了领导小组，并有相应文件1分，定期会议每年不得少于4次，有会议记录1分；

2、设定专职机构；

1

有专门的机构（如信息科）负责落实信息化建设规划和日常维护，查看相关文件 1分；

3、配备有系统管理人员、软硬件维护人员、专职网络安全管理人员；

3

1、配备至少一名系统管理人员，并现场考核系统管理人员对医院信息系统的熟悉程度、医院管理制度、医疗业务流程等。有人员配备得0.5分，人员达到相应要求得0.5分；  

2、每100个床位须配备一名维护人员（最低不少于5人），维护人员配置到位1分；

3、有专职网络安全人员，并有相应认证资质证书1分；

4、建立人员稳定性制度，定期组织培训。每人每年至少5天；

2

有人员培训证明材料，如培训证书、继教证书等；缺一人/次扣0.2分。

5、建立医院信息化建设中长期规划和年度管理计划；年度投资比例不低于营业收入的0.5%；

4

1、有中长期规划和年度计划 2分；

2、查投资使用情况详细记录和说明，以财务数据为准，酌情给分；

6、制度建设：计算机网络系统安全管理制度、信息保护制度、数据备份工作制度、工作站操作制度、应急预案和恢复工作制度、其他制度。

6

检查网络安全管理制度、设备管理制度、值班制度、日常维护管理制度、技术文档管理制度、数据备份工作制度；检查数据管理备份记录；查网络登录操作规程；网络操作注意事项；查应急预案和定期演练记录。缺一项扣0.5分。

7、软件正版化工作

2

审查医院操作系统软件、数据库软件以及办公系统等正版化授权情况和实际使用用户数是否相符；有正版授权的但与实际用户情况不符合授权得扣1分，无正版授权得0分。

自评项目

自评要点

分值

自评方法

一、计算机网络（4分）

1、网络设计合理：网络的可用性、网络的可靠性、网络的健壮性

2

查看：全院网络设计图；内外网未物理隔离；近几年新建楼无弱电设计和弱电工程验收文件分；关键网络主干线、关键网络设备防雷验收报告、防火墙、入侵检测等安全保护；关键网络主干线、关键网络设备无冗余；缺一项扣0.5分

2、网络管理规范

2

抽查网络管理情况：网络节点的IP地址数据库；网络设备的配置文件记录；网络事故处理记录；网络设备巡视记录，网络设备标识；缺一项扣0.5分

二、机房建设

（5分）

1、机房设施与管理

3

现场查看：防静电地板；合理接地设施扣分；防生物侵害设施扣分；气体灭火设施扣分；分区不合理扣分；温湿度控制、UPS电源等设备；监控设备；机房管检查记录；缺一项扣1分。无专用机房得0分。

2、服务器管理

2

现场查看：服务器管理记录（若为专业软件管理，检查管理日志）；与专业厂商签订了相应的维护合同。缺一项扣1分（采取服务器托管的,不在此列）

三、系统安全

（6分）

1、容灾和备份

1

主要应用系统服务器平台无容灾各用设备扣0.5分，无数据库数据导出备份扣0.5分。

2、防病毒

1

各工作站点有防病软件。不全的得0.5分。

3、防入侵

1

内外网未严格隔离扣0.5分，无合格的防火墙隔离扣0.5分。

4、系统安全认证

3

现场查看以医院在管辖其的公安部门进行相关信息系统等级保护备案的证明材料，达到二级得2分，达到三级得3分；

自评项目

自评要点

分值

自评方法

一、门诊业务系统（8分）

1、门诊挂号系统

2

现场查看：支持“一卡通”就诊流程，具有建卡功能、支持银行卡、社保卡和二代身份证识别功能、病人基本信息录入和注册功能、支持医生排班功能、支持预约挂号、支持门诊病人统计；缺一项功能扣0.2分

2、门诊医生工作站：

4

现场查看：能从挂号系统获取病人基本信息并能适时修正、支持门诊病历书写、能够与药房系统相连接获取药品信息、能够开具电子处方并发往收费系统和药房系统、具有指导合理用药功能和抗生素分级使用功能、能够开具检验检查申请单并发往LIS系统和PACS系统，并从这些系统获取检查检验报告、支持门诊特殊疾病诊疗程序、能够为病人打印导医单;缺一项功能扣0.2分

3、门诊收费系统

1

现场查看：能够从医生工作站获取病人费用信息、支持银行卡、社保卡和现金付费等多种支付形式、支持先诊疗后付费模式、具有缴费叫号排队系统、具有自助付费系统；缺一项功能扣0.2分

4、门诊药房管理系统：

1

现场查看：能够从医生工作站获取处方信息、具有处方审查功能，审查结果可返回医生工作站、具有叫号排队功能；缺一项功能扣0.2分

二、住院业务系统（8分）

1、入院登记管理、床位管理：

1

现场查看：能够从门诊医生工作站获取医生开具的入院通知单和病人基本信息、具有病房病床查询和病床安排功能、具有病人腕带办理或其他病人身份识别码生成功能、具有病床预约功能；缺一项功能扣0.2分

2、医生工作站：

3

现场查看：能从入院处获取病人基本信息并具有修改功能、整合病人基本信息和诊疗信息形成病历首页、具有符合规范的电子病历书写模板、具有符合临床路径要求的医嘱系统、能够开具检验、检查申请单并发往LIS系统和PACS系统，并从这些系统获取检查检验报告、与药房系统相连接获取药品信息、具有指导合理用药功能和抗生素分级使用功能、具有以知识库为支撑的医疗质量控制系统、具有移动查房系统；缺一项功能扣0.2分

3、护士工作站

　2

现场查看：能从入院系统获取病人基本信息并具有修改功能、能够从医生工作站获取医嘱，并生成医嘱执行记录、具有病人诊疗计费系统、具有以PDA为支撑的床旁系统、具有转床转科功能、支持护理不良事件报告；缺一项功能扣0.3分

4、住院结算系统：

1

现场查看：支持生成病人费用一日清单、支持医保病人后台结算、支持新农合病人即时结报、具有叫号排队系统、支持银行卡/社保卡/现金等多种支付方式；缺一项功能扣0.2分

5、住院药房系统：

1

现场查看：能够从护士工作站获取病人处方信息、具有支持药品配送的信息系统、具有临床用药统计分析功能；缺一项功能扣0.3分

三、财务管理系统（1分）

医疗服务价格管理、预算管理、绩效管理、成本管理

1

查看资料：诊疗项目和收费项目相关资料；预算管理方案资料；成本管理方案资料；缺一项功能扣0.1分

现场查看：诊疗服务数据字典管理；预算管理运行系统；绩效管理运行系统；成本管理运行系统；财务数据的完整性；缺一项功能扣0.1分

四、医疗统计（1分）

1、病案统计

2、医院综合统计

3、国家要求的卫生统计

1

查看报表：符合病案统计的各种报表；符合国家要求的卫生统计报表；缺一项功能扣0.2分

现场查看：有无从HIS系统导入的数据处理报表；具有病案信息综合检索查询功能；能生成统计台账；缺一项功能扣0.2分

五、药品管理系统（2分）

药品入出库、有效期、合理用药、采购和价格管理             

2

查看资料：无药品管理的流程资料扣0.2分；

现场查看：药品入出库登记运行、药品的库位管理运行、药品效期、调价管理运行、药品盘点管理流程、药品处方划价、扣减运行处理、大处方的管理与控制、处方的审核与发药管理、摆药管理、合理用药的运行；缺一项功能扣0.2分

六、体检管理系统（2分）

2

现场查看：查各项体检记录、报表 ；体检预约、体检记录、论断结论及建议；查询统计、产出报表、体检数据分析；能否实现与LIS、PACS影像等其它系统的无缝连接及检查检验结果导入数据。缺少一项扣0.2分

七、物资管理（2分）

卫生材料管理；非卫材物资管理；固定资产管理系统；房屋管理；

2

现场查看：材料采购计划管理；入库的管理；出库管理；调拨管理；科室领用管理；库存管理；汇总统计、报表； 设备采购、入、出管理；库存管理；设备折旧管理、设备使用和维护管理；设备资料管理；房屋登记 ；房屋改建管理；房屋扩建管理；房屋分配；房屋维修；房屋折旧；缺少一项功能扣0.1分

八、电子病历系统（10分）

结构化电子病历系统；

2.5

通过四川省卫生信息中心对其的测评；

符合卫生部数据集标准；

2.5

2、通过四川省卫生信息中心对其的测评；

三级：实现部门数据交换，支持初级医疗决策。

1

★1、通过信息系统共享检查、检验、药品使用等部分医疗流程数据信息。

2、有多部门统一的医疗数据字典。

3、医疗机构内有至少1个知识库。

四级：全院信息共享，支持中级医疗决策。

2

★1、完全达到上一级要求。

2、通过数据接口（任何方式）实现所有系统的数据交换，有至少1个知识库。

★3、实现住院患者全流程信息计算机处理和全院范围内安全共享。

4、实现药品配伍审核，有合理用药监测功能。

5、提供临床诊疗规范、合理用药、临床路经等统一的知识库。

五级：部门数据系统集成，全院数据互联互通。基本建立以电子病历为基础的医院信息平台

3

★1、完全达到上一级要求。

★2、全院形成统一的临床数据管理系统，实现系统数据集成；

★3、提供病历书写模版，结构化方式存储病历记录，门诊、住院诊疗信息共享。

★4、临床医师通过系统查看患者检查检验报告与既往诊疗信息；检查医师（检验技师）能够调阅临床数据信息。

5、实现临床路经管理和医嘱下达与执行的紧密结合。

6、电子病历数据库具有为临床科研工作提供数据的功能。

六级：管理全程医疗数据，支持高级医疗决策。

4

★1、完全达到上一级要求。

★2、医疗业务项目均使用计算机进行身份识别（如条形码、磁卡、IC卡等）与数据采集，电子病历系统实时在线数据核查与管理。依据知识库审核功能及时向医护人员信息反馈和提示，减少医疗差错的发生概率。

★3、实现医疗和护理全程信息记录与管理，提供高级医疗决策支持。

4、形成全院跨部门的知识库（如症状、体征、检查检验、诊断、治疗、药物合理使用知识库等）。

5、基本实现电子病历无纸化。

七级：电子病历系统完整，支持区域医疗信息共享。

5

★1、完全达到上一级要求。

2、电子病历系统能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享。

★3、能将其它医院患者诊疗记录整合到本院电子病历。

★4、能外接区域卫生信息平台和其他医院信息系统及与居民电子健康档案的信息交换与共享。

九、手术麻醉系统（1分）

1、手术前处理功能：

2、手术中处理功能：

3、手术后处理功能：

1

现场查看：手术申请、手术排班、病人身份及手术部位确认、麻醉记录、用药记录、手术记录撰写、手术器材清点记录。缺少一项功能扣0.2分

十、办公系统（1分）

办公系统（OA）

1

现场查看：公共事务管理；协同应用管理；缺少一功能扣0.5分

十一、系统维护管理（1分）

1、系统基本资料管理；

2、数据字典管理；

3、提供维护功能管理。

1

查资料：基本技术文档；系统总体设计；数据结构与流程图；详细的系统运行文档；与其他系统数据共享或接口文档；数据备份与数据运行文档；系统测试报告；完整的系统运行操作使用说明书；系统维护手册，缺一项扣0.1分；
现场查看：初始化功能；数据字典
缺少一项功能扣0.3分

十二、系统集成（1分）

1、医院信息系统集成状况；

2、医疗信息的共享；

1

现场查看：HIS\LIS\PACS几大系统是否整合；医疗数据资源整合的程度；医院共享交流的数据多少；医院与外部数据交换整合情况；医院信息系统是否能够与区域电子健康中心连接。缺少一项功能扣0.2分

十三、LIS系统（4分）

1、实现与临床科室及相关部门信息互通;

1

现场查看：能够连接实验室所有设备；具有检验结果审核、打印实验报告单，支持检验科基本业务流程运行；在检验科能否能从医院其它系统调病人基本信息和电子病历，在医院其它科室能否调实验报告；缺少一项功能扣0.1分

2、采用条形码技术和电子申请单;

0.5

现场查看：从开具电子申请单、打印条码、标本采集、标本核收到标本上机的全过程。全自动化的仪器运行是否采用“双功”；缺少一项功能扣0.1分

3、微生物学系统能完成各种微生物学的统计分析，支持院内感染监控系统

0.5

现场查看并审核上报传送到院内感染管理科及相关部门的统计分析结果，酌情给分；

4、支持多种质量控制规范，配备试剂、仪器管理和主任管理系统;

0.5

现场查看并审核各种质控图，酌情给分；

5、统计;

0.5

现场查看并审核各种医学统计和工作量统计报表,标本周转时间（TAT）调查统计的实际运行，酌情给分；

6、系统的安全可靠性高，有应急处理办法。实验数据的安全性高，可溯源；

0.5

现场查看：酌情给分；

7、血库管理系统

0.5

现场查看血液入、出库操作；配血管理；发血管理；有效期管理；报废管理；缺少一项功能扣0.1分

十四、PACS系统（6分）

1、影像系统的集成：放射、超声、内窥镜设备PACS连接

1.5

现场检查：查看大放射各个科室工作站系统，六大系统是否有缺项；查看超声科室PACS系统（登记、分诊、报告等工作站）；查看内窥镜相关科室PACS系统（胃镜、肠镜等），缺少一项扣0.15分；

2、PACS/RIS数据中心:PACS/RIS服务器（双机热备、集群等）、PACS备份系统（带库、阵列、光盘备份）、分级存储（SAN、SCSI、NAS等）、PACS灾备系统（一键切换）

1

查看相关数据中心拓扑图；拓扑图对应设备检查及相关软件运行情况了解，查看相关日志，酌情给分；

3、影像报告管理

1.5

现场检查：数据接收（支持 DICOM影像和非DICOM影像）、图像显示、处理、测量、输出、播放功能、预约登记、分诊叫号、报告编辑、诊断模版、查询、统计等功能；缺少一项功能扣0.2分

4、临床影像及报告浏览功能

0.5

分类现场演示功能规范中所提相关功能、授权临床医生调阅医学影像报告与影像、不支持对图像和报告的删除、修改、打印、拷贝等处理；缺少一项功能扣0.1分

5、查询功能

0.5

现场检查：是否有权限管理（特别是保密病例处理方式）、不支持图像、报告删除、修改、打印、拷贝；缺少一项功能扣0.1分

6、与HIS接口

1

现场检查：支持所有影像科室业务查询（已检查病人、候诊病人等）、工作量/收入统计等；PACS/RIS自动获取HIS数据、HIS自动调阅PACS/RIS影像、HIS存储诊断报告信息、影像及病人其他信息集成；缺少一项功能扣0.2分

十五、病理影像信息系统（2分）

查看门诊住院申请单是否自动传输到登记分诊工作站。（通过刷卡等方式验证）。

2

现场检查：登记及签收标本、是否有大体工作站，同时具有采集大体图片功能、是否能正确处理、区分不同类型的病理报告、检查病理切片的图像获取，能够真实还原显微镜下显示的图像、检查相关分析方法是否具备；缺少一项功能扣0.2分

自评项目

自评要点

分值

自评方法

外部接口

（5分）

1、医疗保险接口（含新农合接口）：应能完成医院信息系统与上级医保部门进行信息交换的功能,包括下载、上传、处理医保病人在医院中发生的各种与医疗保险有关的费用，并做到及时结算；

2

1、现场观察医保病人的结算过程是否顺利清晰，结算无误；

2、查看HIS系统中从上级医保部门下载更新的药品目录、诊疗目录、服务设施目录；

3、查看一个月的HIS系统与上级医保部门结算对帐单；

4、抽查2份医院信息系统中保存的医疗保险病人划分并支付后的费用明细清单和结算汇总清单

根据上述查看的结果酌情扣分；

2、区域卫生信息平台接口：完成医院信息系统向平台定时上传有关医院医疗质量、医院运营管理的数据

1

查看某一月医院信息系统向平台定时上传平台要求的数据，未上传得0分；

1、卫生部卫生统计调查直报系统接口：能按省卫生厅时间要求按时向省卫生统计直报平台提交数据，或脱导出符合标准的数据

2

1、查看是否能自动从卫统2表汇总生成卫生人员数据自动填入卫统1表中人员数据栏;

2、查看是否能自动从卫统表汇总生成卫生人员数据自动填入卫统1表设备数据栏；

实现上述功能得1分，不能自动生成的得0分；

自评项目

自评要点

分值

自评方法

信息安全

（5分）

1、身份认证

1

1、无数字证书扣0.25分；

2、无用户账号申请、审批、变更及撤销工作流扣0.25分；

3、无用户登录密码长度和复杂度控制扣0.5分。

2、信息的授权访问控制

2

1、无用户授权管理模型和策略扣0.5分；

2、无操作超时自动结束会话功能扣0.5分；

3、无单点登录功能扣0.5分；

4、电子病历系统中无历次修改痕迹保存且标记准确的修改时间和修改人员信息0.5分。

3、应用审计

1

1、无审计记录的统计、查询、分析、生成及报表机制扣0.5分；

2、审计记录的内容至少应包括事件的日期、时间、发起者信息、类型、描述和结果，内容包含不全扣0.5分。

4、患者隐私保护

1

非正常医疗服务（如归档电子病历的调阅、复制和打印）中患者信息的传递未实行匿名化服务不得分。

自评项目

自评要点

分值

自评方法

一、信息分析与利用

（3分）

1、具有院长决策支持系统；

2、具有专业的财务管理和分析系统；

3、支持各业务系统查询功能。

3

现场查看：查看院长决策支持系统，并实现要求的功能；查看财务管理与分析系统；缺少一种功能扣1分。

二、便民服务与信息公开（1分）

1、具有面向病人的费用查询、价格查询系统；

2、支持多种形式的预约挂号，病人诊疗信息查询及健康咨询服务。

3、门户网站建设

1

现场查看：医院主要公共场所有大屏播放系统，及费用查询终端；现场预约挂号及健康咨询情况；查看门户网站能否调阅医生基本信息、医生出诊信息等。缺少一种功能扣0.2分。

三、医疗咨询（1分）

1、医疗咨询服务管理

2、医院服务项目介绍

3、寻医求药服务管理

1

现场查看：医院简介、名医介绍、就诊指南、特色科室介绍、医疗项目收费查询、用药信息、检查项目、检验项目、费用查询。缺一项功能扣0.1分