天津市肿瘤医院骨髓活检病理检查申请单

姓名

性别

年龄

病房

门诊/

住院号

浅表淋巴结

□无肿大

□肿大

最大为______×______×______cm，位于________________（部位）

血常规

日期：

Hb(g/L)：

RBC(10¹²/L)：

网织红(%)

MCV(fL)：

WBC(10⁹/L)：

PLT(10⁹/L)：

Lym(%)：

Gran(%)：

Mono(%)：

嗜酸(%)：

嗜碱(%)：

其他细胞：

相关病史情况

发热

□无

□有

肝

□无肿大

□肿大

脾

□无肿大

□肿大

放射线接触史

□无

□有__________

化学药物接触史

□无

□有__________

流式细胞学检查

□无

□有__________

骨髓细胞学检查

□无

□有__________

送检材料：   □活检组织    □石蜡包埋蜡块    □白胶片

临床诊断

□确诊淋巴瘤，明确是否存在骨髓累及（请说明具体类型）

□非霍奇金淋巴瘤B细胞型______________

□非霍奇金淋巴瘤T细胞型______________

□霍奇金淋巴瘤______________

□其他______________

□怀疑其他造血系统异常，了解骨髓情况（请说明具体情况）

______________

过去历次

病理检查：

病理号

病理诊断

送检日期：                 年      月       日

送检医师：

（请送检医师逐项填写，不要破坏标本的完整性）